你了解孩子咳嗽的诱因和伴随症状吗？

儿科医生问家长  慢性咳嗽篇

空军军医大学西京医院儿科  张月萍教授

第三篇  你了解孩子咳嗽的诱因和伴随症状吗？

小美2岁半，反复咳嗽3个多月。她发育良好，但有点苍白，坐在妈妈怀里，很蔫。我听了她的双肺呼吸音，直起腰来说：“孩子是肺炎”。小美妈妈立刻就崩溃了，她哭着说：“怎么又是肺炎？又是肺炎！孩子到底怎么了……”我看了她带来的两份住院病历，每份病历的诊断都是“肺炎”。第二次住院时做了比较详细的辅助检查，包括肺功能、免疫功能和血培养、病毒系列和特殊感染等检查，结果都是阴性。小美妈妈说孩子一直很好带，只是最近3个多月反复咳嗽，每次咳嗽一听就是肺炎。这样的病史很容易让医生想到“支气管异物”，但小美的两份病历里都记录到：无明显呛咳史。我仍然追问：“你仔细想想孩子有没有吃东西呛到过？这个很重要。”小美妈妈肯定地回答：“没有。”但一旁的小阿姨犹豫着说：“好像是呛到过……”于是，我给小美开了支气管三维重建和胸部CT检查。结果提示支气管内有异物。随后，小美被转到耳鼻喉科，全麻下手术取出支气管内的异物，那是半粒葵花籽。异物取出后，小美的肺炎很快治愈，未再复发。

咳嗽的诱因  家长若能提供孩子咳嗽的诱因，对于明确诊断是很有帮助的，但很少有家长主动描述孩子咳嗽的诱因。发现诱因，需要家长有意识地仔细观察。若孩子大哭大笑或运动后出现阵发性咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘或呼吸道感染后咳嗽；若是接触某种物质，或处于某种环境下就咳嗽，可能是过敏性咳嗽；若是小婴儿吃奶后咳嗽和卧位咳嗽，可能是胃食管反流引起的咳嗽；若孩子在剧烈的呛咳之后，咳嗽长期不愈，可能是支气管异物引起的慢性咳嗽或反复发生的肺炎。

咳嗽的伴随症状  伴随症状能给医生提供鉴别诊断的重要依据。急性咳嗽的孩子通常会伴随发热、流涕或喘息。对于急性咳嗽，医生最关注的伴随症状是有没有呼吸困难或呼吸急促。呼吸困难是呼吸费力的表现，由于辅助呼吸肌群参与呼吸运动，患儿呼吸动度增大，吸气时胸骨上窝和肋间隙有明显凹陷，严重时肋骨下也明显凹陷，即三凹征。新生儿和小婴儿呼吸困难时，由于胸骨被辅助呼吸肌牵引向后背方向，会出现胸廓塌陷，或漏斗胸。若孩子已出现呼吸困难，家长多能发现异常。但在呼吸困难出现之前，孩子只表现为呼吸急促，家长可能会忽视。孩子兴奋或哭闹时呼吸频率暂时增快，安静时的呼吸频率更能提供诊断线索。所以，对于急性咳嗽的患儿，家长应注意观察孩子在安静状态下的呼吸频率是否比平时增快。若孩子安静时呼吸急促，可能是因高热或严重的鼻塞引起，也可能是肺炎的表现，需要及时就诊或复诊。

对于慢性咳嗽的孩子，医生关心的主要伴随症状之一是：是否伴有喘息。若有，则提示“哮喘”。对于“喘息”这一症状，家长描述的可信度很低，家长所谓的“喘”有可能只是孩子在一阵剧烈咳嗽时出现的呼吸急促，而非气道紧缩引起的呼气性呼吸困难。医生关心的伴随症状之二是：阵咳后有无鸡鸣样回声。若有，则提示“百日咳”。这两种伴随症状的有无都可以让医生通过视频和音频来判断。医生关心的伴随症状之三是：孩子有无鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、腺样体肥大等上气道病史，若有，则会考虑慢性咳嗽的常见病因“上气道咳嗽综合征”。