JEVT:你们是否过度治疗了老年人的主动脉瘤?

JEVT: 你们是否过度治疗了老年人的主动脉瘤?

对不同年龄的择期血管腔内动脉瘤修复术(EVAR)结局进行的一项大型荟萃分析表明，80岁以上患者的3 ~ 5年生存率非常低，这促使研究者警告不要对这些患者进行常规干预。

EVAR

英国牛津的Sebastian Vaughan-Burleigh, Dominic PJ Howard及其同事在《血管腔内治疗杂志》(JEVT)上写道，腹主动脉瘤(AAA)的择期修复术通常在80多岁的老年人中进行，这种疾病的患病率随着年龄的增长而增加。

然而，尽管之前的试验已经证实选择性EVAR是AAA的有效干预措施，但作者指出，老年患者的数据有限，因为他们经常被排除在随机试验之外。

为了评估老年患者择期EVAR的安全性和结局，研究者对报告并发症和死亡风险与年龄相关的研究进行了系统综述和荟萃分析。这些研究包括观察性研究，如果提供了结局率或原始数据，则包括随机试验的介入组。

腹主动脉瘤-腔内修复 (EVAR)-开放手术修复

Howard等从9,060篇引文中确定了38项符合条件的研究，包括8项英国国家登记系统和5项国际登记系统、25项回顾性研究和他们自己的前瞻性队列。共纳入208,997名非80岁老年人和84,589名80岁以上老年人。

作者在JEVT中报告，择期EVAR(本研究的主要结局)后，80岁以上患者的30日死亡率高于年轻患者。

资深作者Dominic PJ Howard

此外，他们写道，线性回归显示，在60岁以上，年龄每增加10岁，30天死亡率增加0.83%。

该研究的另一个关键发现是，80岁以上老年人的死亡率在随访期间“显著”增加，Howard和同事分享了1 ~ 5年随访的数据，分别为11.35%、22.8%、32%、47.53%和51.08%。

最后，作者揭示，80岁以上患者择期EVAR后的30日并发症发生率高于年轻患者。

Howard及其同事表示：

迄今为止，我们对按年龄分层的择期EVAR结局进行了最大规模的荟萃分析。

虽然80岁以上的患者与年轻患者相比，围手术期发病率和死亡率较高但可接受，但老年患者的3 ~ 5年生存率非常低 ("very low")。

作者认识到他们的研究有一定的局限性，包括30天以后的死亡率数据报告“越来越少”，不同研究之间死亡率以外的数据报告“不一致”。

尽管有这些局限性，Howard等强调，本研究中的许多患者来自登记系统，他们指出这些登记系统“通常被认为最能代表基础人群”。

基于他们的发现，作者得出结论：

我们的发现挑战了对老年患者进行常规干预的观念，并支持对择期EVAR进行非常谨慎的选择。

他们继续指出：

许多80岁以上的“围阈值” (peri-threshold) AAA患者(即直径小于6cm的患者)“可能无法从EVAR中获益” (may derive no benefit from EVAR)，原因是3 ~ 5年生存率有限，以及保守治疗相关的动脉瘤破裂风险低。

他们断言：

80岁以上老年人的干预阈值可能需要调整 (An adjusted threshold for intervention in octogenarians may be warranted)。

原研究概要

老年患者择期血管腔内动脉瘤修复术的安全性和结果：一项系统综述和荟萃分析

腹主动脉瘤(AAA)的患病率随着年龄的增长而增加。既往研究证实择期血管腔内动脉瘤修复术(EVAR)是治疗AAA的有效手段。然而，随机试验招募的老年患者很少，而在当代临床实践中，择期修复术通常在80岁以上的患者中进行。

EVAR

上述研究团队评估了老年患者择期EVAR的安全性和结局，以指导临床实践和血管服务提供。

他们对报告择期EVAR患者并发症和死亡风险的研究进行了系统综述和荟萃分析(PROSPERO CRD: 42022308423)。如果提供了结局率或原始数据，则纳入观察性研究和随机试验的介入组。主要结局是30日死亡率。次要结局是较长期死亡率、30日主要不良事件和动脉瘤相关死亡率。

主要和次要结局在80岁以上和非80岁以上人群中进行了比较。排除标准包括急诊手术、非肾下动脉瘤和缺乏80岁以上数据。

共纳入41项研究，包括10项英国国内和5项国际注册研究，26项回顾性研究和该研究团队自己的前瞻性队列研究。

分析包括208 997名非80岁老人(平均年龄=70.19 [SD=0.62])和106 188名80岁以上老人(平均年龄=83.75 [SD=0.35])。

高龄患者EVAR术后30天死亡率较高(非高龄患者为1.08%，高龄患者为2.31%，比值比[OR]=2.27 [2.08-2.47]， p<0.0001)。

线性回归分析显示，60岁以上年龄每增加10岁，30 d死亡率增加0.83%。

80岁以上老年人的死亡率在随访期间显著增加：

1- 5年随访时分别为11.35% (OR=1.87 [1.65-2.13]， p<0.001)， 22.80% (OR=1.89 [1.52-2.35]， p<0.001)， 32.00% (OR=1.98 [1.66-2.37]， p<0.001)， 47.53%和51.08% (OR=2.40 [1.90-3.03]， p<0.001)。高龄患者接受选择性EVAR后30天主要不良事件发生率较高(OR=1.75-2.83, p<0.001)。

与年轻患者相比，80岁以上患者有较高但可接受的围手术期发病率和死亡率。然而，80岁以上患者的3 ~ 5年生存率非常低。

该研究团队的研究结果挑战了对老年患者进行常规干预的理念，并支持对择期EVAR进行非常谨慎的选择。

许多围阈值(<6 cm) AAA的80岁高龄患者可能无法从EVAR中获益，原因是3 ~ 5年总生存率有限，并且保守治疗的动脉瘤破裂风险低。80岁以上老年人的干预阈值可能需要调整。

临床影响

越来越多的80岁以上肾下型AAA患者接受了选择性EVAR治疗。既往研究表明，对于80岁以上患者，EVAR比开放式修复术更安全，围手术期死亡率和主要不良事件发生率均较低。

然而，当代许多证据所基于的随机试验招募了相对年轻的参与者。这项系统综述和荟萃分析综合了比较80岁以上患者和年轻患者结局的当代文献。

这项分析的结果，以及现有文献中80岁以上老年人的低破裂率，质疑了对围阈值动脉瘤进行常规择期干预的益处，并且可能需要对80岁以上老年人的干预阈值进行调整。