不典型痛风诊治体会

痛风性关节炎是因尿酸盐在关节和关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性无菌性炎症反应。男女患病比例为20：l。好发年龄高峰为30—50岁。近年来，随着人们生活水平的提高和老龄人口的增加，该病发病率呈逐年上升趋势。老年患者常并发高血压、冠心病、脑血管疾病以及糖尿病等，其发病率高于老年前期(49—59岁)，且随年龄的增长又逐渐升高的趋势，至70—79岁达到高峰，其后随年龄增加而下降，其发病隐匿，诊断较为困难，出现误诊、漏诊机率较高。钟显新[1]等报道误诊率高达71.93％。如何正确辨别非典型痛风性关节炎的临床症状和体征，对老年痛风性关节炎患者的诊断和治疗有很大价值。现就l5例具有不典型临床症状的痛风病例报告如下。广东省中医院骨科罗斌

1 临床资料

2003年12月—2006年3月无痛风史、临床症状不典型痛风病例l5例，年龄68-96岁，平均78岁；本次病程l～32天平均l7天；首发病例l0例，既往有痛风病史5例；有高血压病史l3例，冠心病史7例，中风病史4例，糖尿病史3例；膝关节6例，踝关节7例，足大趾2例，全部具有红肿热痛症状，并排除其他疾病；已作常规秋水仙碱并四黄水蜜膏外敷治疗症状无缓解9例，初发未经任何治疗6例。9例有烟酒嗜好，6例有长期饮酒史，2例无烟酒嗜好。该组病例均为在治疗合并病时发病，未明确诊断为痛风，血尿酸无明显偏高。对该组病例行腹针治疗后患者疼痛症状迅速缓解。同时另嘱患者多饮水、禁饮酒、忌食海鲜及豆制品类食物等。并继续予药物治疗。

2讨论

2．1对老年急性痛风性关节炎的认识不够

痛风性关节炎的发生通常与饮食密切相关，而对于老年人尤其是高龄患者，其本身饮食量不多，将本病的发生简单的归为饮食因素显然不切实际。此组老年痛风患者皆多疾并存，病史缠绵，初发痛风多继发于高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、风湿性疾病对肾小管损害等；既往有痛风病史者，痛风多在先；症状体征不典型，全身症状轻，多以急性关节炎为首发症状，痛觉剧烈，但肿胀相对较轻，且多有游走性关节刺痛、低热乏力、皮肤潮红、瘙痒等前驱症状，l5例病人中l0例血尿酸升高不明显，3例正常，2例明显升高，抗“0”及血沉正常。因此，在老年痛风诊断上尚有一定困难。而非专科医师对痛风认识不足，亦不利于疾病的诊断与治疗。

对患者的病史缺乏细致分析，尤其是非专科医师仅满足于止痛，或将其归结为骨关节炎，而不进一步寻找病因；将临床症状和诊断绝对划等号，将缺乏典型症状的痛风疾病排除在痛风诊断之外。对老年男性，尤其是久病卧床患者突发性关节炎而无其他诱因者应考虑痛风性关节炎的可能。

2．2对血尿酸的诊断意义不了解

尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，人体尿酸有两个来源，从富含嘌呤或蛋白的食物中来的属于外源性，占20％； 由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的为内源性，占体内总尿酸的80％，尿酸值保持恒定状态，否则可形成高尿酸血症。尿酸的水平与体重及体表面积相关。临床上我们将尿酸作为诊断痛风的参考指标，并非金标准。对部分病例的前瞻性研究发现有39例的患者在痛风发作期的血尿酸水平在正常范围[2]，甚至部分确诊的痛风病例在痛风的急性发作期能明显观察到血尿酸水平的下降，而对于普通人群的调查发现，高尿酸的发生率是痛风患病率的20倍[3]。因此，我们反对过度强调血尿酸水平升高对痛风性关节炎诊断意义。

2．3对老年性痛风病的危害认识不足

高尿酸血症导致结晶在血管壁上沉积，直接损伤动脉内膜，诱发加重动脉粥样硬化，较易出现高胰岛素血症、脂肪代谢紊乱和高血压，进而使冠心病率增加，尿酸成为冠心病及其他慢性病的危险因素。国内外也有研究资料表明尿酸与急性心肌梗死的发病率、死亡率密切相关[4]。任何影响肾小球滤过率或降低肾小球血流量，损害肾小管排泄功能的异常疾病、药物、代谢障碍性疾病都会导致尿酸排泄下降，在大于60岁的老年人中，肾功能损害和使用利尿药是诱发痛风的重要危险因素。近30-40年来，降尿酸药的发现与应用，尿酸肾病肾功能衰竭及尿毒症所致的痛风死亡病例明显减少，但高血压病、动脉粥样硬化、冠心病及脑血管病成为影响痛风预后的重要因素[3]。痛风与老年常见疾病互相影响，加重了痛风性关节炎的危害。老年人可因动脉硬化而导致肢端血运不畅，痛风性踝关节炎时会表现为胫骨下端或踝内外侧持续红肿，如继发感染，则易成为慢性溃疡。

2．4对老年性痛风病的治疗认识不足

老年患者合并病以及合并病对痛风性关节炎的影响，决定了老年性

痛风病的治疗有别于青壮年，同时，由于起病隐匿，症状不典型，血尿酸等指标变异较大，难以引起临床医师重视。治疗上或仅满足于止痛，或套用青壮年痛风性关节炎的治疗方法，常规应用老年人慎用的秋水仙碱，治疗合并病的药物亦未能重新筛选，多导致痛风性关节炎

缠绵不愈，而合并病亦难以控制。

2．5我们对老年非典型痛风性关节炎的治疗

老年痛风性关节炎患者，尤其是初发者，只要治疗得当便能迅速改善症状并获痊愈。腹针疗法具有“安全、无痛、高效、快捷”等优点，我们在疾病治疗中发现，早期应用腹针治疗能迅速缓解病人疼痛症状，恢复病人日常生活能力，对病人的康复大有裨益。药物治疗应明确原发疾病的特点，在合并用药时，应避免应用促进尿酸分泌、损害肾小管或影响尿酸分泌的药物，如噻嗪类利尿剂、汞剂、乙胺乙酸、吡嗪酰胺、氨苯喋啶、青霉素、胰岛素、维生素B1、维生素B12、左旋多巴等。秋水仙碱在老年病人容易发生蓄积中毒，也属于慎用范畴。对于非专科医生尤应明确痛风危害及其诊治思路。老年人心理上关切自身健康状况方面的情绪波动明显强于中青年人，渴望被关注，药物治疗的基础上应注意从病人心理上的治疗护理。对于初发痛风的老年人应讲明治疗的长期性，避免对疾病预后盲目乐观或持消极态度。新近研究表明：在严格的饮食控制只能降低约60～120umol／L血尿酸，对本来食量已不多的老年人，除饮酒及暴食外，不再过度强调饮食控制，但应保持充分的水分摄入。

参考文献

[1]钟显新，徐中和．原发性痛风误诊41例分析[J]．实用临床医学，2OO2，3(1)：7O一71.

[2]徐治波，刁祖蓉．痛风性关节炎急性发作期血尿酸水平的变化[J]．四川医学，2001，22(9)：824—825.

[3]尹潍．高尿酸血症和痛风[J]．国外医学内分泌学分册，2OO3，2 3(4)：219—221.

[4]卜金县．痛风患者血尿酸水平的变化及临床意义[J]．右江医学，2OO4，32(1)：59.