股骨头坏死的诊治要点

       股骨头坏死，也称股骨头缺血性坏死，是骨的血供中断导致的病理过程。每年全球有超过50万的患者接受全髋关节置换术，其中5%~18%是因为股骨头坏死。股骨头坏死病因很多，与遗传因素和某些外在危险因素有关。股骨颈骨折、髋关节脱位会破坏股骨头的主要营养血管，关节囊内血肿导致囊内压力增加等因素都会导致股骨头坏死。

       使用皮质激素是股骨头坏死最常见的危险因素，占全部病例的10%~30%。目前认为2~3个月内使用泼尼松超过2g或其相当量与股骨头坏死密切相关。Koo发现从开始使用泼尼松到MRI发现股骨头坏死其总用量范围为1,800~15,500mg（平均为5,928mg）或其相当量。从开始使用激素到确诊为股骨头坏死的时间一般为1~16个月（平均5.3个月），大部分患者在使用激素后12个月内确诊。

       过量摄取酒精已被证实是股骨头坏死的病因之一。一项前瞻性研究显示每周酒精摄取量＞400ml，骨坏死的风险增加9.8倍。偶尔饮酒的人（每周＜ 8ml，且并非天天饮酒）和经常饮酒的人（每天8ml）与从不饮酒的人相比，发生骨坏死风险较高。研究发现股骨头坏死与酒精摄取量有显著的剂量-反应关系，每周酒精摄取量＜320g、320~799g和800g的人相对危险度分别为2.8、9.4和14.8。

       吸烟也是股骨头坏死的危险因素。Hirota等发现吸烟可以增加股骨头坏死的发病率，但证据表明吸烟量超过20包●年（每天吸烟包数*吸烟年数）才会产生累积效应。

       几种血红蛋白病包括血红蛋白SS（镰形细胞病），血红蛋白SC和地中海贫血与股骨头坏死相关。这些人群股骨头坏死发生率为4%~20%，研究显示与患者血液高凝和低纤溶状态相关。

       HIV感染者股骨头坏死风险也增加。但病因是病毒还是治疗用药目前仍不清楚。最近有研究提示股骨头坏死也可能是常染色体显性遗传病，对一个II型胶原基因（COL2A1基因）突变进行了染色体定位。另外还发现某些基因多态性与股骨头坏死有关，如酒精代谢酶和药物转运蛋白P-糖蛋白。Glueck发现内皮细胞氮氧化物合酶多态性可能与特发性骨坏死相关。这些研究的重要意义在于对股骨头坏死患者家族进行基因筛查，鉴定出基因携带者，采取措施以延缓疾病进展。

分期或分级

       股骨头坏死治疗成功与否和疾病分期直接相关，因此采用可靠的分期非常重要。目前股骨头坏死分期系统较多，但尚无、统一的标准分期系统来评估股骨头坏死的程度和位置。目前常用的有Ficat分期、ARCO分期、Steinberg分期、Pittsburg分期等。

       每个分期系统都有它的局限性，很难被普遍接受以单独指导治疗。大多数骨科医生通过4种基本的X线表现来制定治疗计划：1）股骨头是否塌陷；2）坏死部分的大小；3）股骨头塌陷的程度；4）髋臼是否受累具有骨关节炎表现。

治疗方法

非手术治疗

       非手术治疗方法包括限制负重、药物治疗和各种体外生物物理治疗，一般效果较差。

       限制负重能延缓病情的发展。超过85%的病例最终会出现股骨头塌陷，仅局限于股骨头内部的小范围病变可能有效。

       目前报道用于治疗股骨头坏死的药物包括：他汀类药物（降脂药）、促蛋白合成类固醇药物（司坦唑醇）、低分子量肝素、前列环素衍生物（伊洛前列素）、二膦酸盐和促肾上腺皮质激素等。

       其他还有一些存在争议的治疗方法如电磁刺激、体外冲击波和高压氧治疗等。

手术治疗

       髓芯减压：是当前治疗早期股骨头坏死最常用的手术方法，目的是通过降低股骨头内压力，恢复正常的血供从而缓解髋关节疼痛。

       Stulberg在一项前瞻性随机对照研究中采用单纯髓芯减压治疗55例股骨头坏死，根据Harris评分结果，股骨头坏死（Ficat分期I期、II期、III期）手术组成功率大约为70%，非手术组仅为20%。

       髓芯减压常常联合其他治疗方法，包括骨移植、骨髓干细胞以及各种生长因子。Hernigou和Beaujean采用髓芯减压联合自体骨髓细胞移植治疗塌陷前股骨头坏死成功率达94%。Cui使用基因标记技术证实将体外扩增骨髓干细胞注入骨坏死部位可以直接成骨。Lieberman报道使用骨形成蛋白治疗17例股骨头坏死，14例获得成功，没有患者需要行全髋关节置换术。

       游离带血管的腓骨移植：采用带血管的骨移植治疗股骨头坏死可以预防股骨头塌陷并能促进坏死区的血管再生。应用游离的带血管的腓骨移植治疗年龄＜50岁且没有股骨头塌陷的股骨头坏死患者是合理的选择。但用来治疗已经塌陷的股骨头坏死患者目前存在争议。为避免行关节置换术，对于塌陷2~3mm伴髋臼受累的20岁以下患者，带血管的腓骨移植仍可以作为一种治疗选择。

       为获得移植物最佳的放置部位，Ioannina技术采用连续CT扫描来确定股骨近端外形以及坏死区域的位置、范围和形态，并通过特制的定位装置完成植骨。研究者报道常规腓骨移植手中移植物随意放置达到理想位置的比例仅为55%，而采用特制Ioannina定位装置可达到89%。

       许多研究中心报道了采用游离带血管腓骨移植治疗的成功病例，10年的生存率为74%~82%。术前已经塌陷的患者预后较差，需要行全髋关节置换术的患者比例为13%~28%。

       不带血管的骨移植：不带血管的骨移植理论上对治疗塌陷前期和塌陷早期、关节软骨相对完好的股骨头坏死患者有优势。不带血管的骨移植手术指征目前没有达成共识。大部分学者建议股骨头塌陷＜2mm或行髓芯减压手术失败且没有髋臼受累的患者采用这种方法治疗。一些学者报道了采用这种方法治疗已经塌陷的股骨头坏死患者也能取得良好效果，但病例数少。然而随着对生长因子和不同的骨移植替代物的深入研究，这种手术指征将来可能会放宽。

       截骨术：截骨术是将坏死部分从负重区移开。一篇研究报道474例患者接受旋转截骨术治疗成功率为78%，治疗成功率较高的患者主要为早期股骨头坏死患者（II、III、IV期成功率分别为89%、73%、70%）和那些坏死范围较小的患者。受累范围少于关节面1/3的患者成功率为93%；而范围大于1/3的患者成功率为64%。成角截骨术对于年轻、活动量较大、没有服用激素、单髋病变、病变范围较小以及术前髋关节活动较好且没有股骨头塌陷的患者效果较好。

       钽棒：钽棒是一种具有独特物理和机械特性的生物材料，孔隙率高（＞80%），有利于骨快速安全地长入。Tsao等报道了钽棒治疗股骨头坏死，与髓芯减压和带血管的腓骨移植术相比早期临床效果相同甚至更好（随访4年，成功率92%）。

       全髋关节置换术：全髋关节置换术是Ficat分期III期和IV期股骨头缺血性坏死的有效治疗方式。 股骨头坏死的基础相关疾病对假体寿命有影响，使用激素、酗酒、系统性红斑狼疮和器官移植对假体寿命有负面影响。

       每个研究的骨水泥和非骨水泥全髋关节置换术成功率各不相同，但普遍认为：骨水泥型假体术后容易出现松动；非骨水泥型假体容易出现聚乙烯磨损和假体周围骨溶解。

       改良聚乙烯以及其他类型关节表面的出现（陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷、金属对金属）减少甚至消除了聚乙烯颗粒的产生，但产生了陶瓷和金属颗粒。

       股骨头表面置换：Ficat III期，坏死角＞200。或股骨头坏死范围超过30%，塌陷＞2mm，髋臼软骨未发现破坏为股骨头表面置换的适应证。

       一般来说，表面置换术后10年仍有满意结果。但近来少部分研究显示3年的假体生存率仅达75.9%。

       半髋关节置换术：文献报道半髋关节置换术治疗股骨头坏死的成功率各不同。这种手术的并发症较多，主要有股骨假体松动、髋臼的磨损内陷、骨溶解和聚乙烯磨损，X线片显示失败率达42%。

治疗原则

       为股骨头坏死患者制定治疗方案时应当主要考虑以下几点：患者的年龄、活动水平、一般身体状况、并存疾病以及预期寿命。医生的手术熟练程度也是选择治疗方法时应考虑的因素。不同治疗方法适合股骨头坏死不同阶段。

       体格检查评估疼痛、跛行及活动受限情况，判定髋关节病变程度。有系统性疾病或预期寿命较短的患者应避免进行大手术。病情复杂患者更适合行确定性手术（全髋关节置换术）而不是其他姑息性治疗。研究发现症状持续时间影响保头治疗的效果。一项研究对45例Ficat分期I~II期的患者行经皮多根细针髓芯减压手术，术前症状持续6个月的患者成功率高于症状持续11个月的患者。Beaulé等比较了术前症状时间＜12个月与＞12个月患者行股骨头表面置换术的结果，前者预后更好。

       总而言之，无症状塌陷前期的股骨头坏死患者，更适合药物或生物物理治疗。对于关节软骨尚未分离的稍晚期病例，可以选择截骨术或骨移置术联合骨髓干细胞移植来促进坏死区修复，也可选择钽棒植入。如果股骨头软骨有轻微破坏但髋臼没有受累可以选择股骨头表面置换。髋臼受累后唯一可行的治疗方式就是全髋关节置换术。活动量较大的年轻患者应选择陶瓷对聚乙烯、金属对金属和陶瓷对陶瓷假体。