米国SIR2023:急性髂股深静脉血栓形成血管内治疗的立场声明12条建议

米国 SIR 2023: 

急性髂股深静脉血栓形成血管内治疗的立场声明 12 条建议

由 Vedantham 博士（米国密苏里州圣路易斯华盛顿大学的介入放射学专家和教授。）等人在《血管与介入放射学杂志》(Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2023;34:284-299) 发表的关于急性髂股深静脉血栓形成治疗的 SIR 声明。

更新的证据提示，ETR（血管内血栓清除术）用于急性 DVT（深静脉血栓）时可对一些临床结局产生有利影响，但未产生足够大的长期获益，因此不能在广泛的初次就诊患者人群中常规一线治疗。然而，许多急性髂股 DVT 患者可能得到安全有效的治疗。随着进一步研究的进行，SIR 相信遵循以下建议将使血管内治疗能够以最优化获益和最小化伤害的方式明智地使用。

建议

除特殊说明外，以下建议适用于成人和大龄青少年，因为他们的凝血系统在生物学上与成人相似，他们的静脉大小接近成人，并且年龄 ≥16岁的患者被纳入了一项相关随机试验。

1. 在诊断 DVT 时应识别髂股 DVT 患者，并密切随访，以确保及时、充分的抗凝、症状控制和功能恢复 (证据级别 B，推荐强度强)。

2. 对于急性髂股 DVT 患者，及时进行并维持完全治疗性抗凝至关重要，除非有严重禁忌证 (即活动性出血或出血风险高) (A 级证据，推荐强度强)。

3. 在考虑了患者的临床严重程度、出血风险、症状持续时间、DVT 前的功能能力、合并症和患者偏好之后，对于经过精心选择的急性髂股 DVT 患者，使用辅助 CDT（导管溶栓术） 或 PCDT（药物机械溶栓） (以及抗凝) 是合理的 (证据级别 B，推荐强度中等)。

a. 对于急性髂股 DVT 导致急性肢体重度循环损害 (如股青肿) 的患者，建议紧急 CDT/PCDT 以促进保肢，除非患者有导致出血或其他并发症风险高的临床因素 (证据级别 D，推荐强度中等)。

b. 对于初始表现为急性髂股 DVT、无肢体威胁、DVT 前功能状态良好、症状中度至重度且出血风险低的非老年患者，应强烈考虑将 CDT/PCDT 辅助治疗 (与抗凝治疗一起) 作为一线治疗方法的一部分，以加强症状的缓解，降低 PTS（深静脉血栓形成后综合征）的严重程度，并改善健康相关生活质量 (证据级别 B，推荐强度中等)。

c. 对于初始抗凝治疗后仍有中至重度症状或行走障碍的急性髂股 DVT 患者，出血风险低，并且认为血栓形成于过去 14 天内的患者，应考虑采用辅助 CDT/PCDT 来缓解症状和改善行走能力 (证据级别 C，推荐强度中等)。

d. 对于患急性髂股 DVT 的孕妇，ETR 不应常规实施，但应仅限于有令人信服的临床指征的患者，如急性肢体威胁或抗凝治疗后 DVT 快速进展导致的高 PE（肺栓塞）风险 (证据级别 D，推荐强度弱)。

e. 对于患急性髂股 DVT 的儿童和低龄青少年，ETR 不应常规实施，但应仅限于有令人信服的临床适应证的患者，如有急性肢体威胁，或因抗凝治疗后 DVT 快速进展而有无法接受的高 PE 风险 (证据级别 D，推荐强度弱)。

4. 对于大多数 DVT 局限于胫骨、腘静脉和股静脉的患者；有中度或高度出血风险临床因素 (包括高龄) 的患者；以及仅有轻度下肢症状的患者不推荐使用 CDT/PCDT (证据 B 级，推荐强度强)。

5. 血栓内输注纤溶药物时，建议使用传统的输注CDT，而不是 US（超声）-辅助的 CDT (证据级别 B，推荐强度弱)。

6. 当为了实现 PTS 严重程度的长期降低和长期生活质量的提高而进行 PCDT 时，最佳 PCDT 策略尚未确定 (证据级别 E，推荐强度弱)。

7. 为了实现早期症状缓解而进行 PCDT 时，适宜采用流变溶栓 (在初始纤溶药物输入后，或者在血流良好的患者中采用单次 PCDT) (证据级别 B，推荐强度中等)。

8. 对于大多数急性髂股 DVT 患者，不推荐使用 MT（机械性血栓切除术，不使用纤溶药物) (证据级别 D，推荐强度弱)。

9. 对于大多数因急性髂股 DVT 接受 ETR 的患者，建议联合使用血管内超声（IVUS）和静脉造影，以改善血栓清除后的静脉评估(证据级别C，推荐强度弱)。

10. 如果血栓减积后在髂静脉内发现血流限制性梗阻性病变，并且腿部静脉有良好的血流流入，则建议置入支架，以降低症状严重程度和再血栓形成风险 (证据级别 C，推荐强度中等)。

11. 在纤溶药物输注过程中，应在临床环境下对患者进行密切监测，以便密切关注药物的适当剂量 (如纤溶药物和抗凝剂)，及时抽血进行实验室监测评估，评估可能提示出血的临床变化，并与治疗医师快速沟通 (证据级别 B，推荐强度强)。

12. 对于接受 ETR 的急性髂股DVT患者，应进行密切的临床随访，以确保抗凝完全有效，监测出血情况，确保良好的症状控制，并能够及时再次干预，以便在症状反复出现的患者中恢复通畅 (证据 B 级，推荐强度强)。

除了上述建议之外，作者还建议继续遵循已发布的 SIR 指南，SIR 指南描述了提高 ETR 手术期间和手术前后安全性的最佳实践，并总结了下腔静脉滤器围手术期使用的指南。

SIR 免责声明

SIR制定标准，为临床医师提供教育资源，以促进血管和介入放射学的高质量结果和患者安全。标准不是固定的规则，也不是治疗选择的唯一决定因素，也不是为了建立合法的治疗标准。这些标准的使用是自愿的，与建议的偏差不应自动被解释为提供的服务不符合标准。标准并非旨在取代专业判断，医师可在个体患者、医疗机构或现有资源的需要下偏离这些指南。其他信息来源可以与这些原则一起使用，以产生一个导致高质量医疗保健的过程。关于任何具体操作或治疗过程的最终判断必须由医师做出，医师应考虑与个人临床情况相关的所有情况。这些指南是“按原样”提供的，SIR 不保证指南的准确性、可靠性、完整性或时效性。SIR 不对基于这些指南而采取的任何行动负责，包括但不限于任何阅读这些指南的医疗保健提供者做出的任何治疗决定，SIR 对因使用这些指南或因任何错误或遗漏而引起或与之相关的人身或财产的任何伤害或损害不承担责任。

原文表 1：急性 DVT 血管内血栓清除的多中心随机对照试验总结

附：作者单位信息

华盛顿大学 Mallinckrodt 放射学研究所，密苏里州圣路易斯医学院

伊利诺斯州芝加哥的西北大学范伯格医学院放射科

血管医学部心脏病学科，哈佛医学院，马萨诸塞州总医院，波士顿，马萨诸塞州

北卡罗莱纳大学教堂山外科，卡罗来纳

纽约威尔康奈尔医学院放射科，长老会医院，纽约

介入放射学学会，费尔法克斯，弗吉尼亚州

放射与生物医学系影像，加州大学旧金山分校，旧金山，加州

威斯康星州拉克罗斯市的甘德森卫生系统

放射科，橙海岸医疗中心，喷泉谷，加州

附：相关背景信息

急性髂股静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 患者常合并肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)，肢体症状重，远期临床转归差。虽然及时抗凝治疗可显著降低 PE 的风险，但许多患者会出现血栓形成后综合征 (PTS) 的晚期肢体后遗症。PTS 可产生不同的临床表现，但多数患者出现肢体疼痛、沉重感、肿胀、乏力等，部分患者可发展为静脉淤滞性皮肤改变，如皮肤溃疡。2001年，一项大型 (N = 1,149) 前瞻性队列研究(2)发现，急性髂股 DVT 患者的 DVT 复发风险是非广泛 DVT 患者的 2.4 倍。另一项研究详细记录了髂股 DVT 发作后患者常表现出的频繁静脉性跛行、严重静脉生理异常和健康相关生活质量 (QoL) 受损。此外，在对 387 例急性 DVT 患者进行了 2 年随访的前瞻性多中心静脉血栓形成结局 (Venous Thrombosis Outcomes) 登记系统中，患髂股 DVT 的患者比患较轻范围 DVT 的患者更有可能发生 PTS，并且 PTS 的严重程度更严重。在米国国立卫生研究院资助的急性静脉血栓形成：使用辅助导管直接溶栓清除血栓 (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with adjuvant Catheter-Directed Thrombolysis, ATTRACT) 试验中，未溶栓对照组患者的数据支持这些观察结果。在 24 个月的随访中，髂股 DVT 患者发生 PTS 的频率 (51% vs 44%) 和严重程度 (平均 Villalta 量表评分高 2 分) 均高于股腘DVT 患者。在所有时间点，髂股 DVT 患者的平均静脉疾病特异性 QoL 均显著劣于股腘DVT患者。

尽管有这些观察结果，但这一人群存在显著异质性，大多数急性髂股 DVT 患者未发生致残性 PTS或静脉溃疡。在 ATTRACT 试验髂股 DVT 亚组的未溶栓对照组中，在 24 个月随访期间，28% 的患者发生了中或重度 PTS, 6% 发生了静脉溃疡。虽然髂股 DVT 患者作为高危人群显然值得特别考虑，但在为特定患者选择最佳治疗方法时，仔细个体化考虑不同治疗策略的风险获益比仍然很重要。

血管内治疗策略已应用于急性髂股深静脉血栓患者 25 年。虽然早期转诊至介入放射科和其他血管内治疗专科的患者主要是在初始抗凝治疗后病情进展的重度 DVT 表现患者，但许多临床实践逐渐发展到在 DVT 治疗过程的更早期考虑一线血管内治疗。这一变化可以从米国老年医疗保险和医疗补助保险服务中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services) 受益人最近的一项索赔分析中看出，2007—2017年，因 DVT 接受的溶栓或取栓术数量以每年12% 的速度增长 (从每100,000名受益人接受 4.27 例次增长至 13.40 例次)。

2006年，米国介入放射学学会 (Society of Interventional Radiology, SIR) 发布了研究报告指南、质量改进指南 (随后于2014年更新) 和一份关于血管内血栓清除术 (endovascular thrombus removal, ETR) 治疗急性 DVT 的立场声明。从那时起，由于更多临床经验的积累，静脉成像和治疗新技术的引入，以及来自包括关键随机对照试验在内的新研究的证据，该领域发生了实质性的发展。上面立场声明中对已发表的文献和 SIR 对急性髂股 DVT 腔内治疗的现状进行了更新的综述。