急性痛风的用药原则和治疗策略

痛风是目前国内外最常见的关节炎之一，在过去的十余年里各国(组织)发布了不少相关的治疗指南，其中被广泛应用的有2007年英国风湿病学会指南(以下简称BSR)、2012年美国风湿病学会指南(以下简称ACR)、2014年多国专家发布的3e(Evidence，Expertise，Exchange)指南(以下简称3e指南)和2016年欧洲抗风湿病联盟痛风治疗指南(以下简称EULAR)、2016年中国痛风指南。首选我们选看看我国2016年痛风指南的处理意见。广东省中医院内分泌科罗露露

一、我国2016年痛风指南

痛风急性期用药原则：

1、痛风急性发作期，推荐及早使用抗炎止痛药，一般应在24小时内使用。

2、痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDS缓解症状。

3、对NSAIDS有禁忌的患者，建议使用低剂量秋水仙碱，或短期单用糖皮质激素。

痛风急性期就好比厨房里的生活垃圾堆积过多，引发火灾，火烧眉毛还能慢悠悠地倒垃圾吗？快打开灭火器灭火吧！在痛风急性期，我们暂时顾不上尿酸的生成排泄了，首先要解决的问题是控制炎症，缓解病痛。

非甾体消炎镇痛药（NSAIDS）

非甾体消炎镇痛药是一大类药物的总称，从最早的阿司匹林，到现在常用的双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等，涉及数百种药物。非甾体消炎镇痛药具有强大的消炎作用，对于痛风急性期的关节炎具有良好的控制作用，目前已经成为痛风急性期的首选用药。当痛风急性期来临时，应当及时（第一时间）、足量（首剂加倍）使用非甾体消炎镇痛药。就像在厨房中发现有火灾的苗头，应该马上打开灭火器，及时扑灭火势，避免火情加剧，引发大火。

激素类药物

糖皮质激素同样具有强大的消炎作用，但其副作用通常也更大，所以在痛风急性期的用药中，并不作为首选用药。当患者使用非甾体消炎镇痛药效果不佳，或者不能耐受时，方考虑使用激素类药物。

秋水仙碱

秋水仙碱过去曾是痛风治疗的明星药，很多痛风患者对这一药物也都非常熟悉。当关节肿痛起来，马上吃一片秋水仙碱，已经成为一种习惯。但随着这一药物的广泛使用，其副作用也越来越引起重视，研究发现秋水仙碱的有效剂量与中毒剂量十分接近，在家中自行使用存在较大风险。所以，秋水仙碱目前已经退出了痛风治疗一线用药的地位，成为非甾体药物和激素类药物的替代选择。

二、国外指南的处理意见

对于急性痛风的止痛治疗，BSR、ACR、3e及EULAR指南认为秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素几乎是等效的，在处方时可以根据患者情况选择。

（一）秋水仙碱的使用：虽然各指南均要求以小剂量的秋水仙碱取代以往每24h可累计达6mg的用法，但具体用法各有不同：

1、ACR指南：

ACR推荐首日1.8mg，此后每天1~2次，每次0.6mg。ACR指南推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2 mg，1小时后再服用0.6 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。

2、ESR指南：BSR推荐0.5mg，3次/d。

3、3e指南：3e指南推荐每天用量不超过2mg。

4、EULAR指南：认为在发作后即应予负荷剂量1mg，1h后再予0.5mg。

（二）非甾体类抗炎药的使用

对于非甾体类抗炎药的使用，上述指南认为非选择性非甾体抗炎药与选择性COX-2抑制剂效果相当，ACR指南推荐非甾体抗炎药疗程为1周，其他指南未具体说明疗程，EULAR指南认为如有必要，可以联用质子泵抑制剂。

（三）糖皮质激素的使用

ACR指南建议在急性期可用0.5mg/kg体重的泼尼松口服5~10d或用1mg/kg体重的泼尼松2~5d，并在随后的7~10d逐渐减量，EULAR指南则建议泼尼松的用量为30~35mg/d，共3~5d，3e指南也认为短期口服糖皮质激素是有效的，BSR指南未提及口服糖皮质激素。关节腔内注射糖皮质激素被上述各指南所认可，特别是针对易行穿刺操作的单关节急性痛风。

三、严重急性痛风的定义与处理

ACR指南对严重的急性痛风有具体定义：VAS评分大于7分或累及多关节或至少累及1个大关节。EULAR指南建议根据累及的关节数及病程判断急性痛风的严重程度。

ACR及EULAR指南均推荐秋水仙碱联合非甾体抗炎药或秋水仙碱联合糖皮质激素治疗严重的急性痛风，ACR指南特别指出对于严重的急性痛风可在起始治疗时就考虑联用白细胞介素-1(IL-1)阻滞剂。若患者对3种急性期止痛药物均有禁忌证或上述药物无效，则应考虑IL-1阻滞剂。BSR、ACR及EULAR指南均推荐在药物治疗的基础上联合非药物治疗，例如冰敷及休息等。

四、初始治疗无效的急性痛风性关节炎

ACR指南中将疗效不理想定义为24小时内VAS改善＜20%或24小时后VAS改善＜50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。

五、预防急性痛风发作ACR指南强调，若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5 mg或0.6 mgbid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10 mg/d）。