耳鸣规范化治疗

耳鸣是人们的一种主观感觉，特指在没有外界声源或电刺激存在时出现的声音感觉，因此耳鸣自身存在着与认知功能相关联的基本条件。很多耳鸣患者会因为难以自我解决的苦恼而四处求医。根据在不同国家的大样本研究报道，成人耳鸣自我报告率为4-15%，耳鸣患者常常带着问题来，而医生们有时也会因心存疑惑面对问题而感到茫然，如同手捧“小刺猬”样的棘手。面对发病情况如此之高、医生感觉如此棘手的耳鸣，必须要耐心对待、冷静分析，如果每一位医生都能够依循鉴别诊断的思路，慎言放弃和忍耐耳鸣、尽可能地寻找原因或者诱因，就会获得良好的临床效果。
一、探究耳鸣原因和发生机制是临床技术发展源动力
有些患者以牺牲听力为代价希望消除耳鸣的想法说明耳鸣可能比耳聋更烦恼和痛苦。在这样的前提下，医生应该反问自己能不能解决病人的三个问题：为什么会耳鸣？耳鸣的产生机制？耳鸣与耳聋是什么关系？
首先，由于耳鸣的产生原因和发生机制目前还不十分清楚，回答一定要谨慎；但也恰好因为这些问题，所以成为了不能放弃的研究方向和目标。医者有责任为患者所担心的问题提供相对科学而合理的解释、需要锲而不舍地从更科学的角度去探讨出现耳鸣的原因。为此要深入研究，去探究耳鸣病因和发生机制是必须要关注的核心环节，要负责任地回答患者所关心的问题。本专辑文章对“听觉重要中枢核团——下丘内的多巴胺水平”进行了较为详细的研究，发现大鼠下丘内多巴胺水平的显著性降低可能与水杨酸钠诱导的耳鸣产生有关，这些活体数据为多巴胺这一调节人们精神活动的重要递质参与耳鸣的发生，提供了直接的实验证据；同时对耳鸣患者迷走神经和耳鸣失代偿的研究也给研究者带来了新思路。
此外，同样重要的问题是如何对耳鸣进行临床评估和治疗。从耳鸣程度来讲是没有明确量化的物理数值来描述耳鸣强弱的，因为耳鸣响度是个心理物理学的定义，其中既有物理学“量”的概念、也包括心理学“响”的内涵。曾有文献报导在一些有情绪障碍的耳鸣患者中，耳鸣与负性情绪的发生发展存在互相关联、互相影响、互为因果的关系。所以，单纯以物理概念去评价耳鸣的程度和危害是不科学的，在评价耳鸣程度时需要用科学的方法、跨学科的理念来分析。而且一部分耳鸣患者还会受到睡眠的困扰，进而影响生活质量，因此用耳鸣量表进行多维度的耳鸣评估很重要。从某种意义上讲，评价耳鸣的受影响程度与耳鸣的治疗效果之间有一定的关系，由于以牺牲听力为代价去治愈耳鸣是不现实的也是不可能的，因此对耳鸣治疗效果的判定应基于解决耳鸣对患者的烦扰与影响的原则。为了解不同年龄和不同听力损伤程度患者的耳鸣掩蔽后心理声学特点，本专辑专文分析了掩蔽后曲线类型、耳鸣后效抑制时间和抑制百分比的关系，发现其特点不同因而提示对耳鸣患者治疗方式的选择具有指导意义。

二、关注耳鸣现实问题和转变观念是临床工作的发展趋势
耳鸣的发生率非常高，如果以耳鸣自我报告率4-15%的平均值10%来计算，我国成人耳鸣群体是一个庞大的数字；虽然对需要临床干预的患者只占耳鸣人群中不足五分之一的数量，但由于人口基数较大，研究者工作仍然十分艰巨。因此关于人口学和慢性疾病的几件事需要关注：1）与年龄相关的因素。似乎年龄越大，耳鸣的发生率相对越高，但研究发现40-60岁年龄段耳鸣发生率很高。这或许与这个年龄的群体工作强度高有关、也或许与不注意生活方式有关、也可能与就医行为有关等等。这个数据带给大家的思考是，要关注中青年人身上的压力和慢性疾病问题。2）与性别相关的问题。在很多的研究报告中能看到，耳鸣患者女性多于男性，然而在2015耳鸣临床工作指南中说明，在挪威的一项大型调查中发现男性耳鸣为21.3％高于女性16.2％，男性是耳鸣风险因素之一。在本刊专辑中收录的研究论文提及，男性耳鸣患者高于女性的数据说明，日常对耳鸣群体的性别感觉和科学统计之间是有差异的，对此需要继续深入的研究和探讨。3）关于慢性疾病问题。慢性疾病对血管和微循环的影响所引发的耳鸣是不能忽视的，本课题组和国外学者都曾经对糖尿病患者的耳鸣和听功能变化进行了多年的研究，发现很多患者存在耳鸣和听力问题。
因此，在制定耳鸣的治疗计划中，一定要关注耳鸣的原因也要注意耳鸣的诱因和其他相关问题。从教科书上讲，耳鸣原因很多，但无论是局部因素还是全身因素、血管因素或是非血管因素、主观性或是客观性耳鸣、急性耳鸣或慢性耳鸣、恼人的耳鸣和不恼人的耳鸣等等，都是为了有针对性的、有目的分类，使耳鸣的治疗有效果，达到解决患者苦恼、获得比较满意的临床疗效目标，这或许就是对待耳鸣治疗的态度。

三、以疗效为导向积极寻找治疗耳鸣的良策
由于耳主司听觉和位置觉，所以耳聋、耳鸣、眩晕这三大症状是相互关联、互为重点的，是医生们绕不开的问题。其中如何解决棘手的“耳鸣”是目前必须面对的挑战，唯一的解决途径就是加强学习、深入研究、注重实践的工作作风，以及螺旋式提升诊疗水平的观念。因为耳鸣首先是一种症状，透过它的背后隐藏着很多疾病，要以侦探的思维方式探究可能导致耳鸣的原因，但无论是局部疾病、还是全身疾病包括其他认知问题所引起的耳鸣，在治疗学上归结起来都是要解决临床问题，减少耳鸣对患者生活质量的影响。
谈到耳鸣的治疗，在此想借用英文单词management来注释对耳鸣治疗方案的理解。从英文词典上查到management有很多解释，但是如果用一个比较限定的词汇去理解与耳鸣的关系，就是指运用治疗和管理的手段达到解决耳鸣本身和其所带来的一系列困扰，希望通过有效的决策达成减少耳鸣对患者影响的既定目标。因此，医师的临床诊断思路和治疗方案同样重要，设计一个有目的、有计划、完整的耳鸣控制策略就可以达到医患双方所预期的目标。然而，在科学上没有重大发明之前，还需要回顾目前在临床上常用的治疗方法，包括化学药品、中医中药、针灸按摩等等，还有逐渐被认可的掩蔽治疗、声治疗、认知治疗、生物反馈治疗等等。不管是哪一种治疗方法，都有一定的局限性，一定要本着有针对性、科学性地用好每项技术，提倡在积极寻找病因治疗的同时，要关注非病因元素掺杂其中的问题，提出综合治疗的方案，更要体现个体化的针对性策略。
2014年美国耳鸣临床工作指南中明确指出，对于不同的耳鸣治疗要分层次，对有些医疗行为不建议推荐，但对有些具体措施就要强烈推荐。其中特别提到要关注老年人的耳鸣、要关注耳鸣患者的心理情绪问题、要有认知层面的治疗等等。近年，认知科学和神经科学的专家一直和耳鼻喉科专业的同道一起，潜心研究与耳鸣相关的神经通路上的科学问题，其目的就是基于搞清耳鸣本质所进行的一系列基础研究，可以预期的是随着对耳鸣研究的逐渐深入和对未知脑科学领域的持续探究，耳鸣的对因治疗一定会取得成效。

四、做好耳鸣问题的科学普及和正确引导
有心人一定注意到了一些关于耳鸣的网络信息，例如“鸣久必聋”、“耳鸣与肾虚有关”等等，实践告诉医者：要引导耳鸣患者向着一个积极而良性的方向发展，避免由于一些错误的解释而导致患者进入耳鸣的恶性循环当中是摆在医者面前的重大课题。这种不恰当的咨询和言论可以来自于各种宣传媒介、可以来自于患者的家庭，还可能来自于朋友和一部分医生。医者要提出这样的观点：不恰当的咨询对病人是有害的，不当的检查项目和治疗也是不能草率安排的。因此，对待耳鸣患者更需要多一点耐心倾听和冷静的思考，针对每个耳鸣患者的不同原因和困惑而设计出有针对性的治疗方案，嘱咐患者对耳鸣既不要置之不理也不要过分关注。例如，梅尼埃病早期，耳鸣常作为疾病发生的信号出现，一定要仔细甄别、积极治疗，不能任其发展；反过来如果耳鸣是由于睡眠障碍引起的，就可以引导患者转移注意力，主要以改善睡眠的治疗方案为主，否则就变成“越想越响”的耳鸣等等，在此不一一列举。
由于耳鸣的发病率高、主观性强，临床表现多样使得诊断和治疗棘手，这是一个难题，但不是一个解不开的难题。强调耳鸣的治疗一定要把病因治疗放在首位，要鉴别潜在的可治疗的疾病；如果没找到病因或者针对病因治疗不可能时，就要寻找困扰患者的诱因和认知情绪等方面的问题，要做到科学咨询和有效治疗并重，并据此提供一份科学的整体治疗方案。

五、 结语
虽然本文是在讲治疗，但字里行间是聚焦于耳鸣的鉴别诊断，只有诊断清楚、评估恰当，才可能制定个体化的整体治疗方案，做到有效治疗。因此，在专业技术上要做到精，在相关学科知识面的掌握上要做到广，相辅相成的融合才是耳鸣治疗的未来发展方向。