腔镜下皮肤软组织扩张器置入术与传统两种扩张器置入手术的...

腔镜下皮肤软组织扩张器置入术与传统两种扩张器置入手术的疗效及安全性比较

郑州大学第一附属医院 450052

【摘要】　目的　对比观察腔镜下皮肤软组织扩张器置入术与微创小切口及长切口扩张器置入术的临床疗效。方法　以入院治疗的选择扩张器置入手术颈胸部瘢痕患者23名作为研究对象，均行手术治疗，根据手术方式将患者分为腹腔镜组（20个扩张器）、微创小切口组（20个）、长切口组（20个扩张器），记录手术时间、术中出血量、切口长度以及住院时间，观察术后并发症发病率，比较术中注水量以及术后首次注水时间。结果　腹腔镜组手术时间显著高于微创小切口组及长切口组；腹腔镜组术中出血量及术后引流量显著低于微创小切口组与长切口组；腹腔镜组切口长度小于微创小切口组，微创小切口组又小于长切口组，腹腔镜组住院时间显著低于微创小切口组及长切口组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。三组切口感染、切口裂开并发症发生率与扩张器外露并发症发生率差异无统计学意义（P >0.05）。腔镜组与微创小切口组术中注水量显著高于长切口组，腔镜组术中注水量明显高于微创小切口组,差异有统计学意义（P ＜0.05）。腔镜组与微创小切口组术后首次注水量时间显著小于长切口组的，腔镜组术后首次注水时间明显小于微创小切口组,差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论　腔镜下皮肤软组织扩张器置入手术时间相对较长，但是术中可减少对组织的损伤，止血充分，减少术中及术后出血，缩短住院时间。三种手术方式术后并发症发生率则无显著性差异，但腔镜下皮肤软组织扩张器置入可实现术中大量注水及术后及早注水。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军

[关键词] 皮肤扩张；腔镜；微创

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical efficacy of laparoscopic skin-soft tissue expander implantation, expander implantation with minimally invasive incision, and expander implantation conventional incision. Methods 23 patients with neck/chest scar hospitalized to be treated with expander implantation were selected as the study subjects. All of them underwent surgery, and were divided into the laparoscopy group (Group A, 20 expanders), minimally invasive incision group (Group B, 20 expanders), and conventional incision group (Group C, 20 expanders). The surgery duration, intraoperative blood loss, incision length and hospitalization duration were recorded, and the incidence of postoperative complications was observed. Results  Surgery duration was significantly longer in laparoscopy group than in minimally invasive incision group and conventional incision group; intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly lower in laparoscopy group and conventional incision group than in minimally invasive incision group; incision length was significantly smaller in laparoscopy group and minimally invasive incision group than in conventional incision group; andhospitalization duration was significantly shorter in laparoscopy group than in minimally invasive incision group and conventional incision group, with statistically significant differences (P<0.05). the="" incidences="" of="" incision="" infection="" and="" dehiscence="" were="" equal="" in="" three="" incidence="" expander="" exposure="" complications="" was="" with="" no="" statistically="" significant="" p="">0.05).Intraoperative waterinjection of laparoscopy groupand minimally invasive group is significantly higher than long incisiongroup.Intraoperative water injection of laparoscopy group was obviously higher than that of the minimally invasive group, with statistically significant difference(P < 0.05). intraoperative .First time of water injection postoperation of laparoscopy groupand minimally invasive group is significantly shorter than long incisiongroup.First time of water injection postoperation of laparoscopy group was obviously shorterthan that of the minimally invasive group, with statistically significant difference(P < 0.05) .Conclusion While requiring a longer surgery duration, laparoscopic skin-soft tissue expander implantation reduced intraoperative tissue damage, allowed adequate hemostasis, reduced intraoperative and postoperative blood loss, reduced hospitalization duration.Thepostoperative complications have no statistically significant difference among three kinds of surgical methods.And intraoperative large amount of water injection and postoperative early water injection can be realized inlaparoscopy group .

[Key words] skin expansion; laparoscopy; minimally invasive

瘢痕的整形修复是整形外科中的难题之一，但是皮肤软组织扩张术的应用将这一问题进行了解决。皮肤软组织扩张术指的是将皮下扩张器置入正常皮肤软组织下，然后通过使扩张器的内容量进行增加以促进表面皮肤软组织增殖并扩展，从而产生新增的皮肤软组织并进行组织修复和器官再造[1]。

皮肤扩张器常规埋置法多采用与扩张区边界平行的长切口[2]，此法一般需要切口良好愈合后才能分次注水扩张，切口愈合不良或扩张速度过快易诱发切口裂开和扩张器外露并发症。Matton[3]和汪军等利用V型及W型皮肤切口埋置扩张器，减少了切口裂开并发症，提示小切口的安全性更高。20世纪90年代，Raminaz将内镜技术引入整形美容的领域[4]，随着腹腔镜技术的发展，逐渐应用于整形外科手术治疗中，有利于缩短手术时间，减少术中创伤，提高手术安全性。目前越来越多的整形外科医师已接受此项技术2012年3月至201 5年8月，我们应用普外科腹腔镜操作装置，利用气腹机注人CO2：形成非生理性气腔，并结合应用腹腔镜系统手术器械，完成颈胸部扩张器置入15例，取得较好效果。

1、资料与方法

1.1 一般资料：本组共患者23名，女性15名，男性8名，年龄12～36岁，6名患者采用腔镜下皮肤软组织扩张器置入术，置入扩张器20个，8名患者采用微创小切口张器置入术，置入扩张器20个，9名患者采用长切口扩张器置入术，置入扩张器20个，置入扩张器均为100ml――300ml之间。

1.2 方法

1.2.1 扩张器埋置部位选在病变部位邻近区域，对患者病变部位的特点及范围进行全面了解，然后根据患者的具体情况来选择置入扩张器的数量、容量及形状。

1.2.2手术切口设计：腔镜手术切口设计均为瘢痕内距离扩张区域3-5cm距离做两个1cm切口，两个切口可以向多个方向通过皮下隧道通往扩张区域，腔镜器械进入术区。微创切口设计方法： 垂直式微创切口：切口尽可能设计在病变内部，方向与拟扩张区边界基本垂直。用邻位正常皮肤扩张修复远位皮肤缺损时，切口也可在正常皮肤上。平行式微创切口：切口部瘢痕较窄时，切口线与拟扩张区边界保持基本平行。所有微创切口长度1.0-1.5cm，距该边界1.0-1.5cm。实际操作中，微创切口的长度以能将扩张器卷折后置入皮下间隙为宜。在瘢痕两侧埋置两个扩张器时可共用一个微创切口[5]。长切口设计方法选用平行式切口，切开长度与扩张器长度基本等长，以术中能够直视手术分离腔隙为准，尽量选择瘢痕内切口。

1.2.3 手术操作：对患者进行局部麻醉或全身麻醉，待麻醉生效，均按照标记扩张皮瓣范围进行皮下肿胀注射，后按设计手术切口切开皮肤，将平面准确剥离，颈部扩张器置入的位置于颈阔肌浅层，胸部扩张器置入深筋膜层。腔镜组术中利用气腹机注人CO2，形成非生理性气腔腔镜直视下进行皮下分离，超声刀止血，小切口组根据经验在筋膜层钝性分离，分离后检查有无活动性出血，无活动性出血简单压迫止血后，置入扩张器，放置引流管，如果有难以压迫活动性出血，据必须要改为长切口，直视下止血，然后置入扩张器，放置引流管，长切口组则是直视下完成皮下腔隙分离，边分离边止血，然后置入扩张器，放置引流管，缝合切口，皮下腔隙进行游离出的范围应该超过所置入扩张器边缘1 ～ 1.5 cm，扩张壶内置或外置，

1.2.4 长切口组术中注水量可达扩张器容量的10% ～ 15% 。微创小切口组可注水扩张器容量30%-40%。腔镜组术中可注水至扩张器容量80%-100%，检查扩张器没有出现注水困难的情况后将扩张器展平。

1.2.5 引流管拔除时间应为引流液呈淡黄色、每天引流量小于20 ml 时。扩张器注水总量等于扩张器额定容量的1.5～2倍时不再注水；“静止扩张”1~2周后对患者进行Ⅱ期手术进行修复创面[6]。

1.3 观察指标与疗效判定：比较三组手术时间、术中出血及术后引流量、手术切口长度、住院时间、观察术后并发症。

1.4 统计学方法：使用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析与处理，计量资料以均数±标准差（ˉx ±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ２ 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1腹腔镜组手术时间显著高于微创小切口组及长切口组；腹腔镜组与长切口组术中出血量及术后引流量显著低于微创小切口组、腹腔镜组及微创小切口组切口长度显著低于长切口组，腹腔镜组住院时间显著低于微创小切口组及长切口组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2三组切口感染、切口裂开并发症发生率与扩张器外露并发症发生率差异无统计学意义（P >0.05）。

2.3 腔镜组与微创小切口组术中注水量显著高于长切口组，腔镜组术中注水量明显高于微创小切口组,差异有统计学意义（P ＜0.05）。腔镜组与微创小切口组术后首次注水量时间显著小于长切口组的，腔镜组术后首次注水时间明显小于微创小切口组,差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表一:三组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、住院时间比较（ˉx ±s）

组别

例数

手术时间

术中出血量

术后引流量

切口长度

住院时间

腔镜组(A)

20

67.75±4.70

6.90±1.12

24.85±4.30

1.55±0.33

7.90±3.55

微创组(B)

20

54.30±3.84

12.05±2.16

27.95±3.25

3.47±0.68

11.15±4.17

长切口组(C)

20

52.45±4.07

11.80±2.04

29.85±3.30

6.57±1.64

12.00±2.90

tAB／P 值

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

tAC／P 值

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

tBC／P 值

>0.05

>0.05

>0.05

<0.05

>0.05

表二：三组患者切口感染、切口裂开、扩张器外露并发症发生率比较

组别

例数

切口感染

切口裂开

扩张器外露

腔镜组(A)

20

1

2

1

微创组(B)

20

4

3

2

长切口组(C)

20

4

5

3

p 值

>0.05

>0.05

>0.05

         表三： 三组患者术中注水量及术后首次注水时间比较  

组别

例数

术中注水量（%）

术后首次注水时间

腔镜组(A)

20

0.87±0.07*#

1.45±0.89*#

微创组(B)

20

0.33±0.04*

6.30±0.92*

长切口组(C)

20

0.11±0.02

7.40±1.64

      与长切口组相比*#P<0.05，与微创切口组相比#P<0.05

3.讨论

近年来，伴随着临床对瘢痕整形术的研究发现，皮肤软组织扩张术效果突出。该手术疗法指经由患者正常皮肤组织埋入扩张器，通过对正常皮肤的按压和扩张器的扩张来增加皮肤表面积，这种扩张手术可为患者提供较为相似的皮肤组织，是现如今使用较多的整形手段[7-8]，

皮肤软组织扩张术临床优点为通过对正常组织的扩张，对创伤组织进行修复和取代，在整个手术过程中不会出现新型瘢痕区域，且修复皮肤颜色接近正常皮肤，在血运、质地等方面未明显差异。并且，该手术疗法操作简便、安全可靠，不但可用于瘢痕患者瘢痕整形，还可用于其他原因形成的瘢痕，使用范围相对较高，在李省等[9]报告中有所提及。

腔镜下皮肤软组织扩张器置入术是一种新的手术方法，与传统手术相比较，采用镜下可视系统，有以下优点：（1）腹腔镜手术可扩大手术视野，避免术中损伤术区周围血管神经，能够减少术中不必要的损伤。（2）术中可观察分离皮瓣腔隙是否存在出血，腹腔镜下超声刀可以完美止血，组织损伤小。（3）腹腔镜手术完成扩张器置入腔隙分离，直视下造作，避免分离腔隙层次深浅不一.（4）腹腔镜皮肤软组织扩张器置入术集合了微创切口所有优点，具有损伤小和切口不易裂开的优点，使术中大量注水扩张和术后提前注水扩张成为可能，明显缩短了患者的治疗周期，能耐受各种皮肤扩张法，切口裂开率明显下降，基本解决了切口裂开和扩张外露问题[5]，同时解决了微创小切口扩张器置入手术止血困难问题。（5）术中足量注水可有效压迫扩张皮瓣，减少术后出血，缩短引流时间。

通过对我科室采用创新手术方式临床统计分析发现：腔镜下皮肤软组织扩张器置入手术时间相对较长，但是术中可减少对组织的损伤，止血充分，减少术中及术后出血，缩短住院时间，术后并发症发生率较微创小切口组无显著性差异，比较长切口组显著减低。腔镜下皮肤软组织扩张器置入有以上优点，但对整形科医师有了更高的要求，要求术者熟练掌握微创腔镜操作技能。

[参考文献]

[1] 郭新雯，马娟，马少林. 皮肤软组织扩张术在整形修复中的临床应用[J]. 中国美容医学，2014，23（20）：1675-1676.  

[2]汪军，姜会庆，胡心宝，等.经瘢痕内V型切口面颈部扩张器埋置术的疗效观察[J].实用美容整形外科杂志，1999,10:(1)30-31.

[3] Matton GE;Tonnard PL;Monstrey SJ A universal incision for expander insertion Br [J] Plast Surg,1995;48:172-176.

[4]Potter EH，Rohirch RJ．Bohlen KM．The role of silicone granulomas in reurrent capsular contracture：a review of the literature and an approach to management [J].Plast Reconstlr Surg，20l3，13I(6)：888e-895e．

[5]李江,吴玉家,王标.微创技术在皮肤扩张器埋置术中的应用评价[J].中国美容医学，2002，11（6）：21-23.

[6] 陶思一，马红丽，程新德，等. 皮肤软组织扩张术在面部瘢痕修复中的应用[J]. 蚌埠医学院学报，2010，35（4）：389-390.

[7]Bao Haiping, Su Kan, Gong. Skin soft tissueexpansion in burn and plastic surgery [J]The application effects of modern practicalmedicine, 2011, 23 (11): 1255-1256.

[8] 赵丽红. 皮肤软组织扩张术在烧伤整形中的应用分析[J]. 亚太传医药,2009,5(3): 103-104.

[9]李省, 段新颜. 皮肤软组织扩张术用于烧伤整形中的疗效观察[J]. 大家健康（中旬版）,2013,7(5):18-19