应用预裁式平片修补股疝20例-北京亚太疝外科会议大会发言

 股疝在腹股沟疝中的比例不高，大约占2~4%[1]。传统手术治疗较为成熟的是MacVay法和Shouldice法，但由于都要将腹横肌、腹内斜肌腱弓缝合到耻骨疏韧带上以封闭股环，其张力较修补直疝、斜疝更大，因此复发率也较高。随着无张力疝修补技术的不断深入开展，应用各种材料和方法修补股疝渐成趋势。我们在Fruchaud耻骨肌孔概念的基础上，针对股疝的特点，设计了应用预裁式平片修补股疝的方法，取得良好的临床效果。  

1.      资料与方法

1.1 一般资料：本组20例，其中女性16例，男性4例；年龄42~77岁，平均57岁；嵌顿15例，其中有4例为长期的大网膜嵌顿，肠坏死和局部感染病例未入组。

1.2 手术材料：使用美国Bard公司生产的预裁式平片(13.7cmx5.9cm)。

1.3 麻醉和手术方法：连续硬膜外麻醉18例，局部浸润分层麻醉2例。切口由耻骨结节指向髂嵴，平行于腹股沟韧带，高于韧带2cm，长5~7cm。切开皮下至腹外斜肌腱膜表面，沿腱膜向下方游离，显露股疝疝囊，切开疝外脂肪组织游离疝囊至腹股沟韧带下方。腹股沟韧带上2cm处其开腹外斜肌腱膜，游离圆韧带或精索，显露腹横筋膜。在腹壁下动脉内侧向耻骨结节方向切开腹横筋膜，将股疝疝囊向上方牵拉，同时由腹股沟韧带外下方将游离的疝囊向上推送，使疝囊回纳。对各别难以回纳者，可切开腹股沟韧带和疝囊。疝囊回纳后，游离股环周围腹膜前间隙，显露出耻骨支，耻骨结节深面及股静脉内侧血管鞘。将预裁式平片燕尾端剪下4cm，得到一个4×3cm的小平片。将该平片至入游离好的腹膜前间隙，遮盖好股环，用2-0不可吸收的合成线将该小平片缝合固定于耻骨疏韧带，腹股沟韧带及耻骨结节。缝合切开的腹横筋膜。将剩下的平片包绕好圆韧带或精索，周缘和腹股沟韧、耻骨结节前、腹内斜肌腱弓缝合固定好。缝合腹外斜肌腱膜和皮下脂肪，4-0可吸收线皮内缝合皮肤切口。

2.      结果：

    手术时间55~80min，平均65min；术前30min预防性注射抗生素一次，术后不再使用抗生素。术后口服止痛药。术后24小时可下床活动。术后2~4天出院。无伤口感染，积液发生。术后随访6~30月，无复发，无慢性疼痛，无患侧下肢股静脉血栓形成。

3.      讨论：

    随着Fruchaud耻骨肌孔概念的提出，斜疝、直疝以及股疝都可以归结为耻骨肌孔疝的一种类型，其共有的解剖学基础仍然是腹股沟盒底部的薄弱和缺陷，导致髂窝处的腹膜囊向外突出。近年来，针对斜疝和直疝发展出来的腹膜前间隙无张力修补技术获得了广泛的认可，并认为是无张力技术发展的方向，其手术的原理正是建立在对耻骨肌孔的认识上，并认为通过腹膜前间隙放置大张网片可以充分固化整个耻骨肌孔及其周围的腹膜囊，使其不再突出，一次可以修补和预防斜疝、直疝以及股疝。目前也有应用大张网片和Kugel技术修补股疝的报道[2~4]。

    但是广泛的游离出腹膜前间隙有一定的难度，特别是对没有经验的医生更是如此。而股疝病人的大部分幅横筋膜的是完整的，内环处和直疝三角区也没有明显的缺损，因此，采用大张网片或Kugel 、改良Kugel网片似无必要。Lichtenstein发展的单纯平片技术经过多年的广泛应用被证实是安全有效的，预裁式平片与腹股沟韧带上方耻骨肌孔周围坚实组织的固定同样阻挡了斜疝和直疝的复发和再发。Rutkow在Lichtenstein技术的基础上采用的网塞阻挡疝囊，封闭疝环，平片起到了预防的作用，因此大幅缩小了肌前预裁式平片的面积，临床效果良好。遗憾的是这两种简单易行的方法虽然得到的广泛的应用，却不能治疗和修补股疝。

    我们在上述两种前入路修补术的技术原理上结合腹膜前修补的原理设计了我们的方法，该方法有以下特点：①应用一小片网片在腹膜前间隙遮盖股环的缺损，周边通过与耻骨疏韧带、腹股沟韧带、耻骨结节的固定，充分修补了股环口，防止了复发。②预裁式平片采用类似Rutkow的方法置于肌前、圆韧带或精索后方，周边固定预防了斜疝或直疝的再发。③该方法简单易行，股环周围的部分腹膜前间隙非常利于游离，放置小平片并无难度。④材料简便易得，Bard公司生产的预裁式平片在国内得到了广泛应用，特别是在经济不发达地区，更有优势。⑤临床效果确切，本方法在修补股环的同时，预防了直疝、斜疝的再发，而且没有在股环内塞入网塞[5]，避免出现血管并发症。本组20例经过随访没有复发和再发，没有并发症。

    中国女性的腹股沟管很短，腹内斜肌和腹横肌弓状缘距离腹股沟韧带的距离也小，且Bard公司生产的预裁式平片面积比网塞配套的预裁式平片面积大得多，特别是其燕尾端很长，在剪去4cm网片后仍可有2cm的燕尾端，作为预防斜疝、直疝再发是足够的。即使是在男性股疝治疗中，平片周围固定牢靠其预防作用也是充分的。

    对嵌顿造成肠管坏死或周围感染的病例，不建议使用材料修补。

1.        Read RC. Recent advances in the repair of groin herniation[J]. Curr Prob Surg,  2003,40(1):13-79

2.        姜建国,王林俊. 腹膜前间隙修补手术治疗嵌顿性股疝23例体会[J]. 右江民族医学院学报, 2006（6）:1007-1008

3.        林建生. 腹膜前无张力疝修补术治疗股疝(附21例报告)[J] .广州医药, 2007（3）:32-34

4.        康俊升, 乔峰, 聂磊, 等. 股疝无张力修补方式(附24例报告) (J). 局解手术学杂志, 　2005（1）: 17-18

5.        腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案) . 中华外科学会疝和腹壁外科学组. 外科理论与实践, 2002（6）:492-494