良性阵发性位置性眩晕诊治进展

       良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。

       BPPV是导致眩晕的常见疾病之一，好发于女性，是男性发病率的2~3倍，发病高峰年龄是50~60岁。研究表明，其终生患病率为2.4%，年患病率为1.6%，年发病率为0.6%。

       周围性眩晕占眩晕疾病的30%~50%，其中，BBPV的发病率居周围性眩晕单病首位，其次为梅尼埃病和前庭神经元炎。BBPV常可自行缓解，又易复发，其复发率为20%~30%，10年复发率高达50%。

       大部分BBPV病因不明，即原发性BBPV；约1/4的BBPV继发于头部外伤、中内耳炎症或内耳迷路缺血性病变，即继发性BBPV。

       关于原发性BBPV的病因尚无定论，中耳及内耳病变如慢性中耳炎、耳硬化症、梅尼埃病，耳部手术、内耳感染或内耳免疫性疾病等，均可致耳石自椭圆囊脱落进入半规管。

       耳石含大量钙离子，参与维持内耳迷路离子内环境的动态平衡，生理状况下脱落耳石被迷路的暗细胞及壁细胞吸收。

       耳部病变、药物中毒或前庭病变时耳石脱落增多，不易被吸收而长期存留，若数量达到阈值，则可引发眩晕症状。

1. 诊断与分型治疗  

       根据受累半规管的部位，BBPV分为4种临床类型：后半规管BBPV（PC-BBPV），水平半规管BBPV（HC-BBPV），前半规管BBPV（AC-BBPV）和多管受累的混合型BBPV。

       因后半规管在人体直立位时，处于重力最低点，85%~90%的异位耳石位于后半规管，故PC-BBPV最为常见，其次是HC-BBPV，AC-BBPV较罕见。

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       PC-BPPV

       常见患者头位在垂直位变化时发病，如平卧突然坐起、抬头弯腰等动作，均可诱发眩晕，Dix-Hallpike是确定PC-BPPV的常用体位试验。

       患者侧头，仰卧，患耳向地时出现垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转；管结石症眼震持续时间小于1min；嵴帽结石症眼震持续时间大于1min。

       手法复位目前是治疗PC-BPPV最有效的方法之一，Epley耳石复位法（canalith repositioning procedure）由Epley在管结石症学说的基础上提出，其治疗目标是通过体位变动，在重力作用下使耳石碎片从后半规管移至椭圆囊，使临床眩晕症状消失，该复位手法目前被认为是治疗PC-BPPV有效的方法之一。

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       HC-BPPV

       HC-BPPV是仅次于PC-BPPV的最常见的类型之一，不同文献报道HC-BPPV占BPPV的比例存在较大差异，为5%~33%。

       HC-BPPV 的诊断主要依赖于病史与体位诱发试验。与PC-BPPV相比，HC-BPPV 患者临床眩晕症状往往更为剧烈，常伴随恶心、呕吐。

       少数患者主诉在直立位时存在头晕不适或不稳感，需要通过体位诱发试验与其他类型眩晕疾病鉴别。

       仰卧侧头试验（supine roll test, SRT）是目前临床上针对HC-BPPV使用最广泛的位置诱发试验，通过辨别患者从仰卧位向两侧转头时诱发的眼震特征、强弱差异来判定患侧：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间小于1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间大于1min。

       手法复位仍是目前治疗HC-BPPV的主要方法，翻滚复位法（barbecue roll maneuver, BRM）是常用方法之一。

       患者取仰卧位，循水平半规管平面，以每次90°，向健侧转头4次，共计360°（Lempert法转头3次共270°），各步骤停留10~30s，完成上述动作后迅速坐起，鉴于其治疗机制主要是利用转头惯性和重力作用，因此旋头动作是否迅速以及翻身过程能否保持头位固定是确保复位治疗成功的关键。

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       AC-BPPV

       由半规管的解剖可知，当人体处于直立位时，上半规管总脚处于重力低点，即使有耳石进入管腔，因日常活动多可自后臂直接进入前庭而自行复位，故上半规管BPPV少见，报道占BPPV 的1%~17%。

       耳石自行逆重力进入上半规管的概率不大，故大多数AC-BPPV并发于其他半规管耳石的复位过程中，尤其是后半规管。AC-BPPV产生症状可能由于总脚狭窄畸形，当耳石碎片数量聚集到一定程度，排出受阻即可导致上半规管BPPV。

2. 主观性BPPV  

       绝大部分BPPV表现为短暂眩晕发作伴眼震，称为客观性BPPV（Objective　BPPV，O-BPPV），小部分患者表现为临床仅有眩晕发作而无眼震出现，称为主观性BPPV（subjective　BPPV，S-BPPV）。

       不出现眼震的原因可能是半规管中的耳石数量较少或质量较轻，移动时引起毛细胞兴奋的程度只够引起眩晕而不能导致眼震；也有学者认为是眼震轻微，裸眼很难观察到，若能借助Frenzel眼镜、视频眼动图或红外线视频眼震记录仪来记录，则或眼震可见。

       AC-BPPV与PC-BPPV的临床表现与诱发体位几乎完全一致，两者的主要区别在于伴随的眼震类型不一致。

       前者表现为离地、扭转向下性眼震，而后者表现为向地、扭转向上性眼震S-BPPV缺乏相应的眼震，致使无法判断是同侧的后半规管受累还是对侧的前半规管受累，但不会影响随后的治疗，因为用颗粒复位法各自的复位方向又刚好相反：

       PC-BPPV 转向健侧而AC-BPPV转向病变侧，只要从诱发试验出现眩晕侧向另一侧行颗粒复位手法复位即可。

       研究表明，较O-BPPV，S-BPPV的眩晕发作潜伏期长、持续时间短，治疗所需的循环数更少。

3. BPPV的外科治疗  

       对于难治性BPPV以及反复发作性BPPV，可以尝试外科治疗：后壶腹神经切断术、乳突入路半规管填塞以及CO2激光半规管填塞术，理论上半规管填塞术是理想手术方式，但技术难度大，有听力下降之虞，故宜作为最后的治疗手段。

       值得一提的是，近年来出现的机械（治疗椅）复位，患者固定于特制的复位椅上，可任意角度旋转。

       根据责任半规管病情，设定电脑复位程序，治疗体位及各体位保持时间准确可控，能最大程度确保耳石沉降至前庭。

       操作时患者可佩带辅助眼震观察设备，能清晰地记录体位改变时的眼球运动情况，可用于BPPV的诊断，更适合治疗，具有操作精准、可调控等优点。

       因其复位操作为全身运动，对肥胖、有颈腰部疾病、年龄较大或者有其他不适合转颈的患者尤为适宜，但由于设备昂贵，普及使用尚需时日。

       BPPV是最常见的周围前庭疾病之一，临床工作中应增强对BPPV的认识，强化BPPV诊疗指南的临床指导意义，不可囿于专科视野，草率地将位置性眩晕疾病归类于颈椎病、短暂性脑缺血、梅尼埃病等常见病因，造成患者的误诊，更要警惕BPPV诊断的泛化，注意BPPV与中枢性眩晕、系统疾病引发的眩晕鉴别。

       BPPV 可以多个半规管受累，眼震叠加使诊断困难；也可以伴前庭系统的其他疾病，如突发性聋、前庭神经炎、梅尼埃病，使临床表现不再典型；

       BPPV可并发前庭系统外的疾病，如颅内肿瘤、颅脑外伤，在诊断时需要仔细分析，必要时可使用辅助设备进行眼震观察，或行前庭功能检查以评估前庭功能，为诊断提供必要的佐证。