【手术】大块的游离骨块掉地上了，该怎么办？

无论严重开放性骨折导致的大块游离骨块污染，还是术中不慎将游离骨块或韧带移植物掉落，都是非常棘手的状况。丢弃大骨块会导致骨或关节面的缺损，患者也很难接受（医原性的还会导致纠纷）；不丢弃，可能导致感染，后患无穷。即使术中掉落的无菌骨块，立即捡起以后也大约有 40% 的样本能培养出细菌，30 秒钟后甚至超过 70% 培养阳性。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

英文文献中，大概报道了 10 多个这样的临床案例，也有几篇对照研究，这里给大家介绍一些处置方法。

1. 冲洗

污染的骨块清创后，推荐用大量（10L 以上）生理盐水脉冲式冲洗枪冲洗。

2. 浸泡

这是最为重要的处理方法，根据现有的文献证据，洗必泰与聚维酮碘（PVP-I）是最值得推荐的。

有很多病例报道支持 4% 葡萄糖酸氯己定（洗必泰）浸泡 30 分钟以上。包括 Molina 等 [6]在内，多个学者都对掉落在手术室地板上的骨骼韧带组织进行过研究，PVP-I 及其他抗菌药物溶液均不如洗必泰。前两者浸泡以后培养结果仍呈阳性。

但是，美国学者 Bauer 等曾对术中掉落在手术室地板上的骨块进行对照研究，洗必泰浸泡后骨块细胞生物活性会丧失，成了一块死骨。作者对比了 5 种消毒方式，为了平衡灭菌与残存细胞活性的要求，推荐的方法是：将骨块完全浸泡在 10% PVP 中，充分摇晃 15 秒，然后转移到另一份新的 10% PVP-I 中（8 秒），继续摇晃，共 5 个循环，约 2 分钟。然后取出骨块，沥干 15 分钟。

美国学者 Bruce 等对 162 个样本进行对照研究也发现，10% PVP-I 浸泡 5 分钟，然后用 150 mL 生理盐水冲洗 1 分钟，可以达到去污与细胞毒性的最佳平衡。

综上，骨块严重污染时，去污、消毒方面的问题更严重，推荐选择洗必泰；骨块污染不严重时，选择 PVP-I 更合适，正如上面两项对照研究，都是以骨块掉落在手术室地板上做为场景的，相对更清洁，接触污染时间更短。

3. 煮沸、高温高压灭菌

早年的文章中有报道 [4-5]，这种方式灭菌彻底，但骨块的生物活性全部丧失。

经过以上处理，骨块回植以后，根据污染程度、软组织损伤等情况，可选择开放创口、置入抗生素骨水泥链珠、二期清创冲洗等措施。

1. 冷冻

游离骨块进行上述冲洗、浸泡等处理以后，放入冰箱冷冻。创口处置入抗生素链珠，待软组织情况允许，无感染迹象，二期植入冷冻的骨块；

2. 自体寄养

如寄养在腹部。一方面让创口有处理和恢复的时间；另一方面，寄养在健康组织中，可以清除可能残存的细菌，也可以让游离骨块再血管化。详见病例三。

病例一

39 岁男性，体重 131 Kg，身高 190 cm，卡车司机，车祸伤。救护车上无菌冰袋包裹游离距骨入院，入院后改用冰的头孢唑林溶液浸泡

急诊手术清创，9L 生理盐水充分灌洗创口；生理盐水及头孢唑林溶液浸泡以后，直接回植，克氏针临时固定，伤口覆盖抗生素链珠，保持开放。受伤到回植的时间为 4 小时。

72 小时后再次清创灌洗，拔除克氏针关闭创口。术后抗菌药物治疗 7 天，10 天后出院，无术后早期并发症。10 周后部分负重，15 周后完全负重。

2-5 年 X 线片，可见距下关节、胫距关节关节炎。距骨体逐渐出现硬化，无塌陷

术后 2 周 MRI，没有急性炎症反应

6 个月，有轻度信号改变，表明存在一定程度的生理活动，无骨坏死征象

术后 2 年 MRI，弥漫性信号改变，符合早期骨坏死，但无塌陷

5 年 MRI，弥漫性信号局限在距骨体中心部位，头颈部逐渐出现血运重建，无塌陷

病例二

33 岁男性，车祸多发伤。左踝严重污染，几乎环形创口，胫骨远端 20 cm 缺损

游离骨块生理盐水灌洗，保持湿润，4 小时内紧急手术。术中对创口和游离骨块各用 12L 生理盐水灌洗，彻底清创。外固定支架固定，创口松散地缝合

原计划 48 小时再次灌洗，因身体情况不稳定，10 天后再次进手术室清创灌洗，方法如前；48 小时后进行了第三次灌洗，然后进行了内固定，闭合创口。

3 个月后创口无感染迹象，骨折处无压痛

6 个月后，骨折线模糊，独立行走

18 个月恢复工作

病例三

胫骨远端开放性骨折，远端骨折块游离在体外

游离骨块浸泡在抗生药物生理盐水溶液中

X 线片可见骨块寄养在自体下腹部皮下

创口清创、大量冲洗以后一期外固定支架固定，缺损区域抗生素骨水泥填充

二期回植，更换为钢板内固定

回植后 8 个月，骨折无感染迹象

另一例 48 岁男性，大块的胫骨骨折块，12 周以后从腹部皮下取出骨折块，图 B，去除再血管化的软组织

38 岁女性，肱骨长段骨缺损，10 cm 长骨块游离污染，一期抗生素骨水泥填充。回植后 10 个月骨折顺利愈合

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢骨科时间 hotstone的分享！