有好的医患关系，我可以做纯粹的决策

       医生在工作中需要做很多决策，这些决策是以自己的医学专业作为基础，同时也会融入其他的一些因素。王坚承认，在目前的社会环境和医患关系中，医生的决策有时会被一些外在的因素干扰，或者说，在决策的时候会有所犹豫。不过他印象很深刻的是，有一次他做了一次大胆的决策，“那次我心态很好，可以做这样纯粹的决策。 ”上海仁济医院胆胰外科王坚

　　这是一个充满挑战但抱有希望的决策

　　三年前，王坚遇到一个病人，反复便血和呕血，已在全国各家医院做了检查，几乎大大小小的检查都做了，肠镜、CT、磁共振、胶囊胃镜……可是检查结果出来，并不能明确诊断出是什么病因。

　　这个病人就通过外甥的介绍来王坚这里来看病，他的外甥是王坚的研究生。

　　病人来的时候，血色素只有3.5克，白蛋白16克，完全是处在低蛋白、贫血非常严重、很虚弱的状态中。他的病症的难点在于间歇性出血，不出血的时候什么事都没有，所以之前做了很多检查都没有检查出问题。这次来到仁济医院，根据多年的经验及病史特点，王坚怀疑病人是胰腺出血，幸运的是，正好在他出血的瞬间进行了ERCP检查，所以马上查出了病因，是慢性胰腺炎、胰管结石合并胰管出血，这是一种极其罕见的上消化道出血的原因。

　　在诊断明确后，接下来就面临如何治疗的问题，在王坚看来，这是一个很棘手的案例。

　　星期日周刊记者（以下简称“星期日”）：你为什么说，这是一个很棘手的案例？

　　王坚：这个地方的手术难度很大，风险也很大，如果发生并发症，病人就是面临死亡。而且当时他的体质很差，再麻醉一下，刀一开，可能就直接倒在手术台上了，所以我们团队第一步考虑的是非手术治疗。非手术治疗的方案只有一个，做血管栓塞，可是采用这个方案后对他无效。于是只能选择做手术，当时我们给他做的决策是做控制性手术。

　　星期日：为什么是这样的决策，这是一个能彻底治疗疾病的决策吗？

　　王坚：这是一个有风险有挑战有未知性的决策，我们希望所做的是取走胰管结石，找到隐藏在胰石背后的胰管出血点，并缝扎止血，那么病人以后就不会再出血了。但是不是能找到出血点，我们并不能确定，因为胰管的出血点非常难找，更何况是这种间歇性出血的病人。除了缝合出血灶之外，还需做胰肠吻合以解决慢性胰腺炎问题，但当时显然不行，这么低的蛋白一旦吻合口出现漏缺，肠液漏到腹腔，将是生命的代价，因此我在他的胰管处放了一个T管，这样既引流了胰液，又能够很好地观察有无再出血。

　　这个控制性手术当然不能解决慢性胰腺炎问题，但这在当时是唯一选择。从医疗的角度来说还可以考虑全胰腺切除手术，就是切掉整个胰腺。但这是损伤很大的手术，胰腺切除后，消化功能都没有了，血糖完全不能控制，得依靠胰岛素。同时全胰腺切除后，还得要进行胃肠吻合，这么低蛋白的状态同样面临吻合口漏的风险。

　　所以当时在对病人状态进行全面评估后，控制性手术是相对最合理的一个方案。但是它一定有效吗？我们开好刀自己也不确定，因为出血点实在难以确认。

　　星期日：这样一个你们抱着希望的控制性手术，最后成功了吗？

　　王坚：好了三天，到第四天半夜，病人又出血了。刚做完手术的病人怎么弄，只能继续做血管栓塞，可是仍然出血。病人家属失望了，准备放弃治疗把他带回家了。

　　那时我一方面觉得很可惜，这个50多岁的病人就这样被放弃了吗？另一方面，我也感到很大的挫败感。虽然从理性角度来讲，我并不期待控制性手术能完全解决病人问题，但是人都有一种向好的心理，我希望我在手术中看到的那些可疑的出血点就是真正的出血点，而且把它缝合掉了。但很可惜，显然并没有成功。

　　星期日：很遗憾，那样的决策失败了。此时病人家属也放弃了治疗，那么是不是治疗过程就这样宣告结束了？

　　王坚：是的，就以这样的方式结束。病人家属尽力了，我们虽也尽力了，但回天乏术。

　　要达到纯粹是不容易的

　　星期日：这样的结束，对你来说有怎么样的感受，遗憾吗？

　　王坚：我觉得是有缺憾的，因为我们努力了但没有挽救病人的生命。如果那时有杂念干扰我，那我就不会再做最后的努力了，因为那个病人确实很复杂，我们也做了当时能做的一切。幸好由于病人外甥是我的学生，我们之间的沟通没问题，患者及家属对我很信任，所以我准备再做最后一次努力，我问家属，冒病人死在手术台上的风险，做全胰腺切除能接受吗？

　　星期日：你曾说过，这个手术是创伤性很大的手术，为什么这时你又考虑了？

　　王坚：之前我还有控制性手术的选择，寄希望于那就能解决出血问题，以后再做胰肠吻合解决慢性胰腺炎问题。而在这个时候是面临如果不动手术，病人就会死去的情况，那么我就不得不做这样的决策了。

　　做这个决策我们双方都冒了很大的风险，家属说，万一病人死在手术台上，我们也不会怪你。我相信他们所说的。所以我也决定冒我职业荣誉受损的风险去动这个手术。

　　星期日：听你说，这个手术的风险很大，那么在手术的过程中，你们遭遇到风险的考验了吗？

　　王坚：我当时对手术过程进行了全程录像，你看后会很震惊。当我们切开患者腹腔，把之前放置的T管拔掉的时候，胰腺内的血像泉水一样涌了出来，根本没办法控制，病人血压骤降几乎进入了濒死状态。当时我的助手和麻醉师都在旁边劝我：关了吧，结束吧，不要让患者死在手术台上。因为全胰腺切除手术至少要做六七个小时，更何况这个病人有慢性胰腺炎，又做过两次手术，腹腔粘连严重，手术用时会更长，根本不知道患者能不能挺这么长的时间。

　　星期日：手术中碰到了这么糟糕的情况，你当时怎么想的？

　　王坚：说实话，确实也有退却和犹豫的想法。但是我想了想，我们已经谈得很清楚了，家属说死在手术台上也不会怪我，我们之间有彼此信任的医患关系，我相信医患矛盾是不会有的。我想还是要搏一下，我就跟麻醉师说，再给我坚持一个小时。

　　这个手术确实非常难做，在做了近两个小时的时候我才把脾动脉结扎掉，结扎掉以后，患者就控制了出血，血压也升上来了。最后在进行了7、8个小时后，患者的手术终于做成功了，保住了性命。现在他依然活着，当然，生活质量稍稍受到一点影响，需要终身服用消化酶，打胰岛素。

　　星期日：一开始，你在综合考量之后做了控制性手术，但是那没有成功，最后还是不得不做了全胰腺切除手术，那你回头看之前的决策，会后悔吗，是否应该一开始就做全胰腺切除？

　　王坚：医学有的时候很多是无奈，是两害相权取其轻者。医学有很多变数与不确定性，人对疾病的认知总是滞后的，据结果倒推是不科学的，也是不可行。但在当时当刻来说，全胰腺切除是损伤性很大的，会造成较差的生活质量和导致严重术后并发症的风险，是万不得已我们才做的手术。不到孤注一掷，背水一战的程度，我们不会轻易用它。

　　星期日：很高兴听到这个手术最终成功了，在此过程中，你做了很多决策，我不知道在做这些决策的时候你心里是怎么想的？

　　王坚：现在我们在很多抉择过程中都是会有杂念的，背负着一些自己不应该掺杂的因素。如果说在这个病例中，有医患矛盾的风险，那么我可以很坦率地说，做这样的选择我是会有犹豫的，可能第一次的控制性手术我就不会去做，干嘛要给一个严重贫血低蛋白的病人动手术呢，很可能他一打麻醉，一开腹腔就死了，我为什么要冒这样的风险呢？所以良好的医患关系是医生正确决策的前提。

星期日周刊记者 顾筝