多学科协作救治HELLP综合征产妇

      30岁的患者在怀孕期间出现了水肿、血压升高等妊高征的表现。某日凌晨，患者突发上腹疼痛、头晕、视物模糊，来到我院高级产科病房时已经是重度子痫前期，合并HELLP综合征。HELLP综合征是一种妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。湖北省中山医院血液科严匡华中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

　　高级产科病房魏军副主任在完善必要检查后，立刻为其进行了急诊剖宫产术。术中打开腹腔时发现存在大量的血性腹水，经仔细探查发现，肝脏左叶有一个巨大血肿，被膜有7cm左右破裂口，同时肝脏实质也有多个0.2~1.0cm的小破裂口，并有活动性出血。魏军立刻邀请胆道疝减肥外科病房王鹤令副主任会诊，予以清除血肿并充分止血治疗。

　　患者术后在ICU治疗，并持续输注滤白红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品。但患者仍腹胀明显，血红蛋白进行性下降，需用大剂量血管活性药来维持血压，超声提示腹腔积液逐渐增多。ICU李国福副主任迅速作出判断，患者一定是有腹腔再次出血。在医务部的协调下，多学科专家为患者进行了全院紧急会诊，会诊结果认为患者存在HELLP综合征的特殊并发症：肝被膜下血肿破裂出血。

　　该病主要表现为肝窦出血，理论上无法行外科缝合止血，一旦发生，病死率接近100%。但如不进行外科干预，患者生命将危在旦夕。外科刘金钢主任和肝胆脾外科病房戴朝六主任商议后，决定二次手术来挽救患者的生命，并提出了肝固有动脉结扎、纱布填塞压迫止血的手术方案。拟订手术方案后，肝胆脾外科病房戴朝六主任、胆道疝减肥外科病房赵海鹰副主任为患者实施了“剖腹探查，肝表面压迫止血，肝动脉结扎，腹腔冲洗引流术”。当打开腹腔后，患者腹腔内有2000ml不凝血，肝被膜破裂，肝被膜下大量积血。可以想象，如果不及时采取手术措施，后果将不堪设想。

　　手术结束后，患者再次返回了ICU。由于术后创面仍有大量渗血，患者的血红蛋白仍旧进行性下降，最低降至28g/L。同时由于严重的失血性休克、组织缺氧、代谢性酸中毒，患者出现了急性肾功能不全、急性肝功能不全、急性呼吸窘迫综合征等多器官功能不全的征象。在进行反复肺复张后，患者在吸纯氧的情况下血氧饱和度仅能维持在80%左右。经过1周左右的输血补液、保肝、改善肾功能等抢救措施之后，患者的出血基本止住，多器官功能不全的表现也初步得到纠正。

　　但是，由于在手术止血过程中腹腔填塞了大块纱布，继发感染又不断威胁着患者的生命。患者开始出现持续高热、寒战，血流动力学也逐渐变得不稳定。为救治这位不幸的母亲，赵海鹰副主任每日为其换药并评估病情，在不引起出血的前提下逐渐取出填塞的纱布；ICU臧彬主任根据丰富的临床经验并结合药敏，及时为其调整抗感染策略；当患者的呼吸功能由于感染而出现急剧恶化并出现难以纠正的酸中毒时，李国福副主任在紧急情况下为她留置了中心静脉导管，行床旁血液净化治疗；当其肝周积液增多、引流不畅时，介入病房的医生又及时为她进行了介入治疗，确保了引流的通畅；当患者出现血痰而不能明确原因时，吴兴茂副主任为她施行了床旁纤支镜检查治疗……

　　在多科室医护人员的努力下，患者的病情日渐好转，精神状态良好，可以主动与医护人员打招呼以及进食，生命体征逐渐平稳，复查CT显示肝周血肿逐渐减少，各个器官功能得到恢复，感染得到了控制。在历时整整两个月的救治后，患者成功转至外科病房，目前病情平稳，恢复良好，已经可以下床活动，正在接受后续治疗。                    

　　中国医科大学附属盛京医院重症监护病房 高琳琳

                                转自2012年8月1日 健康报

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