九院匡医生之宫腔镜的应用价值

反复种植失败是困扰整个辅助生殖界的难题。理论上讲胚胎种植失败可能是胚胎、内膜容受性和免疫三个方面的问题。

各种各样的方案先后被报道用于治疗反复种植失败：

胚胎方面

调整促排卵方案以得到好的胚胎，利用遗传手段筛选胚胎，利用胚胎代谢物筛选胚胎，根据胚胎动态发育筛选胚胎等等。

内膜方面

宫腔镜处理，内膜微创，宫腔分泌物测定以确定是否适合胚胎移植，子宫内膜运动观察，用催产素抑制子宫内膜运动，宫腔灌注HCG，宫腔灌注生长因子等等。

免疫方面

宫腔灌注淋巴细胞（淋巴细胞经体外培养和激活），使用免疫因子，抗凝血治疗，环孢素治疗等等。

在如此众多的解决方案中，能够被重复证明有效的只是少数几种治疗，如调整促排卵方案，在九院我们还调整胚胎移植策略（不在刺激周期做新鲜胚胎移植），胚胎遗传筛选（需要胚胎活检），宫腔镜处理等。

需要特别说明的是，免疫干预不等同于封闭抗体检查，目前没有证据证明封闭抗体阴性和反复种植失败有关，根据这种检查做免疫干预是没有医学根据的。环孢素是一种免疫抑制剂，能够调节母胎界面的免疫状态，初步的研究显示环孢素对反复种植失败有效，但缺乏大样本的研究证实，同时环孢素在孕期使用的安全性尚未得到证实。因此环孢素对不明原因反复种植失败的治疗价值还不能作出结论。

本文的重点是关于宫腔镜对提高试管婴儿成功率的作用。我们先从一个故事开始。

这是一位病友曾在微群里转发的一个研究摘要

目的：通过扫描电子显微镜（Scanning Electronic Microscope, SEM）观察胞饮突在卵巢早衰并行长期常规激素替代治疗患者中的发育情况，探讨微创术在改善子宫内膜容受性的过程中发挥的作用。实验组：行供卵IVF失败三次以上的卵巢早衰患者3例，年龄分别为40、43和45岁，诊断标准: 闭经年龄＜40岁；闭经时间≥6个月；重复两次（间隔1个月以上）血清FSH＞40IU/L。于我院就诊前均在外院行赠卵胚胎移植失败3次以上。第一周期在胚胎移植前激素替代周期第21天（种植窗口期）行子宫内膜活检，分别第二和第三个激素替代周期的第10天行子宫内膜微创术，同期取内膜，SEM下观察子宫内膜的超微结构，选择合适的周期进行供胚移植。

结果：微创术前，SEM下子宫内膜上皮细胞排列紊乱，细胞比例失衡，没有发现胞饮突，部分细胞呈凋亡状；第一次微创术后，SEM下子宫内膜上皮细胞排列整齐，依稀可见胞饮突，凋亡情况已明显改观；第二次微创术后，SEM下子宫内膜上皮细胞排列整齐，可见较多胞饮突，无凋亡表现，与正常组无显著差异。微创术后经随访，3例均获临床妊娠。

结论

子宫内膜微创术可以改善子宫内膜容受性；胞饮突可用于评价子宫内膜容受性。

最后这位病友问我为什么九院不做“子宫内膜微创术”

以下是我给她的回复

你很喜欢研究！胚胎种植实际类似炎性反应，所以适度的子宫创伤是有利于怀孕的。月经就是很明显的内膜剥脱过程，就是内膜损伤。目前同行用的内膜微创的方法缺乏大样本研究，效果不肯定。主要的问题是这样的微创方法不足以改变子宫内膜的接受性，刺激太轻，时间短，所以效果不稳定。

我们治疗反复失败的病例有上千的成功病例，大量成功的经验。我们不做同行的所谓子宫内膜微创术，但为什么我们的成功率很稳定，可以不断重复？你喜欢研究，你想好了告诉大家。

有的病友回答：移植的时候用针在子宫里捅，提高了妊娠率

我的回答

移植的时候我们不会拿针去捅子宫内膜的，移植的时候先放外套管，外套管经过子宫最狭窄的部分-宫颈内口后，医生通知实验室用移植的内管装胚胎，装好后立即从外套管末端插入，经外套管把胚胎移植管内管送到宫腔，超声可以看到胚胎移植管到达子宫腔的部位。移植的过程强调的是轻柔、无创。进入宫腔的移植管内管非常柔软，以减少对子宫内膜的损伤。我们治疗反复失败的秘诀是宫腔镜。

有个聪明的病友说：是不是宫腔镜时上环，以及诊刮对怀孕有利呢？

我的回答

大多数病人已经看出，反复移植失败治疗成功的病人无一例外都是在宫腔镜以后，所以做宫腔镜非常重要，这里面有些秘诀，我们还不方便对外讲。为什么其他检查我们会方便病人让大家在外院做，宫腔镜要求在九院做，就是外面做了我们还得重新做，我们的宫腔镜和别人宫腔镜不是一样的东西！最大的区别在于我们不用电切环，通过剪刀把纤维化、血供差的内膜剪开，改善内膜的血供。昨天一位病友在外院四次移植失败，黄体期取卵后张医生做了宫腔镜，激素替代冷冻胚胎移植，一次搞定。大家要感谢张医生！

还有病友问：在九院首次移植失败的MM，是否有彩超查子宫血流的？我看播种网上有姐妹说，在北京X院做移植的，首次失败后都会查宫腔镜和血流，为啥九院这边只让我查宫腔镜呢？

我的回答

观察血流是被动的，改善血流是主动的措施。子宫内膜的血管非常小，超声观察很困难，超声对子宫内膜缺血的诊断并不敏感。宫腔镜能够直接观察子宫内膜的血供，而且是放大观察的，远比超声观察血供敏感。最关键的是，经过我们的宫腔镜处理，能够改善内膜血供，很多反复移植失败的病人在宫腔镜后能够怀孕，总体效果很好

又问：宫腔观察子宫内膜血供不好的情况下，经过做手术的张医生内膜处理后，还需要对血供不足的病人采用药物辅助么？我看网上这位姐妹说，她是先做宫腔镜解决息肉，然后彩超结果未探及内膜和内膜内血流，医生开了万艾可两周期辅助治疗后再移植成功的。

我的回答

前面已经解释过，子宫内膜的血管非常小，用目前的阴道超声技术观察内膜血供在技术上并不可靠，用不可靠的技术得不到科学的观察结论。这位病友的成功主要是做了息肉切除，子宫内膜息肉是导致胚胎种植失败的重要因素。万艾可是一种血管扩张剂，如果子宫内膜纤维化了，就没有血管，没有血管血管扩张剂没有效应器官，所以是没有作用的。目前雌激素是促进子宫内膜血管增生的唯一有效的药物，但宫腔镜后如果上环是否需要使用雌激素，目前学术界没有统一的说法。我个人的观点认为，如果排卵正常，不必服用雌激素。理由是，即使每天服用8毫克芬吗通，血中的雌二醇水平也就是200-300pg/ml，和自然排卵周期的激素水平相同，如果补充雌激素剂量在8毫克以下还达不到自然周期的雌激素水平，所以我不主张带环期间做激素替代。当然如果内膜损伤，在冷冻移植周期一定是用雌激素刺激内膜生长的，促进内膜血供改善。妊娠也是促进子宫内膜修复、增加血供的方法。严重内膜损伤的病人，即使怀孕流产，只要不刮宫，下次怀孕一般能活胎分娩，怀孕是最好的子宫内膜生长刺激因素。

那么什么时候应该做宫腔镜呢？请看下面两个病友的问题：

1我看群里不少姐妹都宫，想知道宫腔镜都是在移植一次失败后才做的吗，如果在移植前什么情况下需要宫呢？

2这是昨天收到的信息：我是九院的一名患者，在九院做了两次冷冻胚胎移植，都未成功，后来医生建议做宫腔镜，说子宫可能存在其他问题，我真不知道为什么开始不检查，而事后亡羊补牢？这对于我们是无法承受的！每次去上海也不容易，希望匡主任能给个科学的诊疗方案！

这两个病友提出了一个共同的问题－什么时候做宫腔镜。毕竟那么多病人是没有做过宫腔镜移植怀孕的，所以每个病人移植以前先宫腔镜过一遍显然是过度治疗。医学强调的是指征，如果超声没有发现内膜有问题一般不能做宫腔镜，毕竟宫腔镜是有痛苦、有创伤的检查。

下列情况一般需要做宫腔镜：

01

超声检查内膜有问题

如：怀疑息肉、临近排卵前内膜不超过8mm、子宫内膜回声紊乱没有正常形态等超声异常表现。

02

超声内膜正常

两次胚胎移植失败，无论内膜是否正常，宫腔镜后放环两个月。

03

不明原因不孕症，一次胚胎移植失败，无论内膜是否正常，宫腔镜后放环两个月。

04

自然流产史、多次人工流产史、月经量少、盆腔结核史、严重子宫肌腺症，即使超声检查内膜正常，也可以在胚胎移植前做宫腔镜，排除内膜问题。如果胚胎多，也可以先移植一次，失败后再做宫腔镜。

05

其他情况

注意医学是个案处理的，有些少见的情况不可能列在这里，需要医生个案处理。

关于宫腔镜后是“有排卵周期”还是激素替代周期做冷冻胚胎移植的问题，大家很关心。宫腔镜后冷冻胚胎移植的内膜准备既可以是激素替代，也可以是“有排卵周期”移植，如果有宫腔粘连，或者自然周期内膜薄，或者是不明原因的不孕症自然周期移植失败，宫腔镜后首选的是激素替代治疗；以往“有排卵周期”移植反复失败的病例宫腔镜后一般首选激素替代，尽量不走回头路。

“有排卵周期”包括自然周期、来曲唑促排卵周期和HMG晚刺激周期。有自然排卵，我们会利用自然排卵的激素环境移植胚胎，一般排卵前不会干预自然排卵机制。不排卵或月经周期长的妇女，会给予来曲唑或者在月经周期10-12天给予少量促排卵药物（HMG），刺激卵泡发育，一般是单卵泡发育。这几种方法因为有卵泡发育和排卵，都属于排卵周期内膜准备。有排卵，就会形成黄体，产生雌孕激素，和自然怀孕的激素环境相同，黄体支持简单。详细介绍请阅读“师法自然－冷冻胚胎移植子宫内膜准备”一文。

激素替代就是先吃雌激素，再用孕激素。激素替代周期自身的卵泡发育被抑制，不会排卵，所以没有黄体形成，需要外源性的雌孕激素维持妊娠。这和有排卵周期是不同的。在九院，只有30%的病人由于各种原因是激素替代周期做冷冻胚胎移植的。

激素替代周期最重要的问题有两个，如何抑制自然排卵及如何使用孕激素。

1

如果激素替代过程中还有卵泡发育，就会有排卵和孕酮升高的问题，一旦卵泡发育，就不能长期激素替代，这对于内膜不好的病人就不合适。所以抑制自身的卵泡发育是激素替代周期成功的关键之一。

我们在激素替代中使用炔雌醇这种合成雌激素，炔雌醇是一种强效的雌激素，比补佳乐、芬吗通口服的效果要强得多，是所有雌激素中对中枢抑制作用最强的，能够非常有效的抑制排卵。使用炔雌醇避免了使用GNRHa这类昂贵的药物来抑制排卵，既降低了医药费用，又避免了降调节的各种副作用，如绝经期症状、骨质疏松、停止激素替代后短期内不能恢复排卵、费时等等。目前降调后激素替代在一些医院依然是常规的做法。

有少数病人吃炔雌醇后恶心呕吐，如果有这种情况，改成芬吗通红色片口服，每天早晚各吃两片，对于内膜薄的病人芬吗通口服的这种剂量还是不够，可以在月经干净后加用芬吗通白色片（或者半粒红色片）阴道塞，以提高血液中雌激素的水平。芬吗通阴道塞药是口服用药效率的22倍，但个体吸收的差异很大，所以阴道塞药的同时必须有口服药，防止激素水平波动。内膜好的病人，口服芬吗通红色片对于刺激内膜生长是足够的，但有卵泡发育的可能，特别是高龄、周期短的妇女容易出现卵泡发育，导致孕酮上升，周期取消率高。所以，如果你吃了炔雌醇没有胃肠道反应，炔雌醇最适合你，补佳乐或者芬吗通口服就不要考虑。

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激素替代的另一个重要问题是如何使用孕激素，我们原创的口服达芙通加阴道黄体酮方案，能完全替代黄体酮油剂注射，大大减少了激素替代的痛苦。目前国内外大多数医院还是采用黄体酮油剂注射，我们致力于改变这种现状。我们的研究证明，达芙通联合阴道黄体酮完全可以替代黄体酮油剂注射，相关的研究研究结果已经发表。

由于激素替代的病例是条件比较差的病人，这群病人怀孕后出血的发生率高，如果发生这种情况我们一般添加注射黄体酮，每天40毫克，原来的口服药和阴道黄体酮接着用。如果出血多，不能阴道塞药，黄体酮注射量为60毫克，口服药接着用。

宫腔镜后是激素替代还是自然周期，并非简单的事情，大家听医生的安排。这里只列出了一般的情况，有些人的情况更加复杂，需要医生个案处理，采用的治疗方案又不同，不要把我在医院决定的治疗方案和我写的文章对照，那是不对的。