肛瘘

  肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃后形成的疾病，其一端通于肛管内的原发感染病灶—肛窦，即内口，另一端通到肛门周围皮肤，即外口，多由肛周脓肿破溃后形成，可不止一个，内、外口之间相通的管道称为瘘管，瘘管壁由脓腔纤维化后形成。也有仅具内口或外口者，即内盲瘘或外盲瘘。中医称为肛漏或痔瘘。

    肛旁时流脓水甚至粪便、慢性迁延是其主要特征。本病较为常见，发病年龄以20～40岁为主，男多于女，婴幼儿发病者也不少见。

[病因病理]

 西医认为，肛瘘多为肛周脓肿治疗失当或不及时发展而成，损伤、结核、肿瘤以及一些慢性疾病导致的免疫力低下等都可导致肛瘘的发生。

感染：肛周感染导致脓肿发生后，虽经切开引流或自行破溃，脓汁流出，但感染的内口仍在，粪便、细菌、脓细胞等仍可进入，导致炎症反复发作，外口不能闭合，久之脓腔壁纤维化，形成瘘管；

损伤：外伤、异物、粗暴检查等可损伤肛管直肠，伤口感染即可发病；

结核：结核病常可并发结核性肛瘘，可能为结核杆菌进入肛窦或血行感染导致；

免疫力低下：糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等，因机体免疫力降低，可由血行感染引起肛瘘，小儿发病亦多因为免疫力低下所致；

其他：溃疡性大肠炎、克隆病、直肠乙状结肠憩室炎、淋巴肉芽肿、放射菌病等也伴发肛瘘。

中医认为，肛瘘的发生多因为外感风、热、燥、火、湿邪，饮食醇酒厚味、便秘、泄泻，或内伤肺脾，虚劳久嗽而发病。如《河间六书》指出“盖以风热不散，谷气流滋，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚至乃变为瘘也”，《外科大成》有“脏毒.....因虚劳久嗽而得者，必肛门结肿为栗，破而成瘘”。

    肛周脓肿切开引流或自行破溃后，之所以不能愈合，形成肛瘘的原因有以下两点：

1.原发灶仍在：切开引流或自行破溃都没有解决内口即感染的肛窦，粪便、细菌、脓细胞等仍可进入并存留，导致炎症反复发生，外口不能愈合，脓腔壁纤维化形成瘘道。

2.引流不畅：反复感染后脓腔壁纤维化，形成弯曲狭窄的管道，加之括约肌的收缩，致排脓不肠，瘘道难以愈合，或改道另行穿破皮肤，形成支道。

[分类] 肛瘘的分类方法有多种，较为有意义的有以下几种：

    按照1975年全国肛肠外科会议统一标准分类法，以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位，可分为：

低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦部位。

低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。

高位单纯性肛瘘：仅有一条瘘管，穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，或管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口。

按照病源可分为：化脓性肛瘘和结核性肛瘘。

    肛瘘的发展规律：将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘5cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如果外口在距离肛缘5cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为弯曲走行。

[临床症状]

流脓：肛旁有一溃口，时流脓水是肛瘘的典型症状。流脓可时多时少，外口可时封时溃。过于疲劳时，脓水增多，严重者可有粪便流出。

疼痛：肛瘘一般无明显疼痛，当外口封闭后，或脓水流出不畅时，瘘管内压力增大，可出现疼痛、坠胀感，多于脓水流出后迅速减轻或消失；也可因内口较大，粪便流入瘘道而疼痛，排便时尤其明显。

瘙痒：因脓水不断刺激肛门周围皮肤所致，严重者可出现肛周湿疹。

全身症状：高位肛瘘脓出不畅时，可有发热、发冷、食欲减退、便秘、小便黄赤或排出困难、脉滑数等表现。反复发作者可见贫血、消瘦，结核性肛瘘可有潮热、盗汗、五心烦热等表现。

【诊断】

    化脓性肛瘘的外口较小、凸起，脓水黄稠，急性期可见局部肿痛，高位肛瘘可伴全身症状。

    结核性肛瘘的外口较大、凹陷，周围皮肤暗紫色，脓水稀薄，夹有败絮样组织，并可伴有结核病的全身表现。

    低位肛瘘可在皮下触到硬条索状瘘道，高位或结核性肛瘘一般触及不到明显的条索状瘘道。

    肛门指诊可在相应内口处触及凸起的小硬块，中央有凹陷及压痛。

肛门镜检查可在齿线处见到感染的肛窦，可有脓性分泌物溢出，于外口注入美蓝后可帮助寻找内口。

    探针由外口进入可探寻到瘘道及内口，但忌用强力，以免造成假道。

病理诊断可明确瘘道的性质，有报道病史超过十年者，10％的瘘道可发生癌变。

【鉴别诊断】

1.化脓性汗腺炎：也称为大汗腺炎，多发于大汗腺的分布区，如会阴区、腹股沟、腋窝处，有多个溃口，瘘道走行于皮下，涉及范围广，不与直肠相通。

2.骶尾部结核：发病缓慢，破溃后流清稀脓液，溃口凹陷，经久不收，可见食欲不振、低热、盗汗、咳嗽等结核病症状。X光片可见骶尾部骨质损害和结核病灶。

【治疗措施】

   肛瘘的治疗以手术为主，药物为辅。

1.药物治疗   多用于手术前后，以增强体质、减轻症状、控制炎症发展，促进创面愈合。

化脓性肛瘘

证候   脓水黄稠、味臭，时有时无，伴发热、发冷、食欲减退、便秘、尿赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

治法   清热利湿，解毒消肿。

方药   二妙散、萆薢渗湿汤加减。

结核性肛瘘

证候   脓水稀薄，淋漓不断，伴潮热、盗汗、五心烦热，舌淡红，苔白腻，脉细数。

治法   养阴清热，补肺健脾。

方药   青蒿鳖甲汤加减。

2.手术    可根治肛瘘，关键在于正确处理内口、主管、支管，高位累及肛管直肠环的肛瘘要妥善处理，避免造成术后大便失禁。

挂线疗法

适应症   外口距离肛门5cm以内的低位单纯性肛瘘。

禁忌症   1肛门周围有皮肤病者，2瘘管仍有酿脓现象者，3有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者，4有恶性肿瘤者。

操作方法    取左侧卧位，病侧在下，常规消毒,局部侵润麻醉，在探针尾部系一根橡皮筋，探针头探入外口、瘘道，另一只手的食指伸入入肛门内，配合探针找到内口，并经肛门拉出橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在其下方用十号丝线双重结扎，在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋，松开止血钳，紫草油砂条或凡士林油纱条填塞伤口，纱布外固定。

注意事项    1插入探针时不要用暴力，以免造成假道，2术后保持大便通畅，每日中药汤剂或1:5000高锰酸钾溶液坐浴，换药，3橡皮筋一般7天左右可自行脱落，如10天以后不脱落，可以剪开，如橡皮筋较松，需要再紧线一次。

切开疗法

适应症  低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

禁忌症：同挂线疗法

操作方法：（1）取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉或局部侵润麻醉下，常规消毒，铺无菌单（2）先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器从瘘管外口注入1％亚甲兰或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认瘘管走向（3）将有槽探针从瘘管外口轻轻插入，遇阻力时停止，然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及瘘管外壁，使瘘管部分敞开（4）再将有槽探针插入瘘管的残余部分，逐步的用同样的方法切开探针的表面组织，直至整个瘘管完全切开为止（5）瘘管全部敞开后，用刮匙将瘘管壁上染有美兰的坏死组织和肉芽组织刮出（6）修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅，仔细止血，创面填塞紫草油砂条或黄连膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。

手术时注意事项：（1）如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次性全部切开瘘管。如瘘管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部，浅环及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免因一次切断肛管直肠环，而造成肛门失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无需挂线。（2）瘘管于外括约肌深浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断括约肌时要与肌纤维呈直角不能斜角切断。（3）高位肛瘘通过肛尾韧带，可以做纵行切开，不能做横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。

注意事项：同切开疗法。

1．保持肛门周围清洁，增加局部血液循环，防止感染扩散。每日温水或1：5000高锰酸钾溶液坐浴每日2～3次及便后坐浴。

2．单纯肛瘘，复杂肛瘘需做切除手术或切开挂线治疗。手术后创口要敞开，创面以紫草油砂条或凡士林纱布填充，继续温水坐浴后换药。

【预防与康复】 

1．注意勤换内裤，保持肛门周围皮肤清洁。

2。肛周皮肤搔痒时要用温水清洗，切忌用手搔抓，以避免再次感染。