X-Tube下双侧mini-TLIF治疗I/II度峡部裂性腰椎滑脱

【摘要】目的：探讨双侧微创经椎间孔椎体间融合术治疗I/II度峡部裂性腰椎滑脱的技术方法、特点以及疗效。方法：本院从2004年10月到2008年6月，采用X-Tube下微创TLIF术治疗I-II度峡部裂性腰椎滑脱共21例，其中I度滑脱14例，II度滑脱7例。在枢法模MED X－tube扩张套管下，切除清理双侧峡部瘢痕，大部分残留椎板，减压松解神经根；切除椎间盘，椎间隙松解，植入减压碎骨颗粒及解剖型Cage，椎弓根螺钉复位固定。采用VAS及改良ODI评分对临床疗效进行判定，术后随访摄X线片，观察滑脱复位程度、椎间孔面积以及椎体间的融合情况和融合器(Cage)有无下沉。结果：术中失血250～680ml，手术时间为120-220 min，无严重的术中及术后合并症。全部患者均获得随访，VAS评分由术前平均7.8±1.5，降为术后一周时2.0±1.3，术后3个月时2.1±1.1；改良ODI评分由术前53.3±16.2降为术后3个月时17±7.8，椎间孔面积由89.1±3%增加为术后93.6±2.1%。3个月后椎间隙骨密度均逐渐增加, 椎间融合器无移位、松动、下沉,椎弓根钉无松动、折断，融合率100%。结论：X-Tube下微创TLIF治疗峡部裂性腰椎滑脱能够满足松解、复位、融合固定的要求，对于肥胖患者手术不因体重增加而使手术难度增加。

关键词：脊柱微创手术；经椎间孔腰椎椎体间融合术；脊柱融合术；脊柱滑脱，峡部裂

Bilateral Mini-TLIFfor I0/ II0 isthmic spondylolithesis under X-tube system

LI Li-jun*, LIxin * , PAN Jie*, QIAN Lie*,ZHOU Wei*，NIChunhong*,  TAN Jun*,  East Hospital, Tongji University, Shanghai200120, P.R.China

Corresponding Author: TAN Jun

[Abstract]  Objective To studyand evaluate  the surgical procedure of bilateralMini-TLIF for I0/ II0 isthmicspondylolithesis under X-tube operation system.  Methods During 10, 2004 and 6, 2008, twenty-one cases with isthmic spondylolithesis(I0  14 cases / II0  7 cases ) underwentresection of scar around par defect, laminectomy, articular process resection, discectomyand releasing the narrowed intervertebral space and nerve root thoroughly, cageinsertion and fixation with pedicle screw to restore the vertebral aligment. Allthe procedure were performed under X－tube（Medtronic Sofamor）. Bilateral procedure were performed as the same time. The VisualAnalogue Scale，ModifiedOswestry Disability Index score and subjectivesensation of patients were recorded to evaluate the function at preoperation, 1week, third month post-operation.The X-ray was taken to observe the fusion andthe sinking cage. Results The operationblood loss was from 250ml to 680ml and operative time was from 120 to 220minutes .There was no severe complication. All the cases were  followed up. The VAS decreased from 7.8±1.5 before operation to 2.0±1.3 1 week after operation and 2.1±1.1 3 months after operation. ModifiedODI score decreased from 53.3±16.2 before operation to17±7.8 3months after operation Theoperation results were excellent in 18 case, good in 3 cases. The density of intervertebral space increasedgradually. There is no displacement or sinking of cage and no loosing orbreakage of pedicle screw. The fusion rate is 100%.Conclusions In I/ II isthmicspondylolithesis treatment, release, reduction, fixation and fusion can benicely performed under micro invasive X-tube system  via bilateral TLIF , this procedure is ofchoice for the oberity with isthmic spondylolithesis .

Key words：METRx System ,  TLIF , isthmicspondylolithesis , Minimally Invasive Spine

 

   腰椎融合是目前治疗腰椎退变性疾病、腰椎不稳及椎间盘源性等疾病的主要手段，经椎间孔腰椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）作为近年新开展的腰椎融合术式，已逐渐为广大的骨科医生认识和采用[1]。随着微创技术的开展普及，TLIF技术得以进一步改进，我们从2004.10-2008.6在枢法模MED X－tube可扩张套管下，应用微创TLIF技术治疗腰椎峡部裂并I/ II度滑脱患者21例，取得较好的疗效，显示了微创腰椎手术更广的适应症和有效性。现报道如下：

1.临床资料

1.1一般资料：

  本组患者共21例（男7例，女14例），平均年龄47岁( 27～64岁)，均有不同程度的下腰痛，负重活动后加重，卧床休息后减轻。临床症状主要包括间歇性跛行，一侧或双侧的下肢放射性痛，小腿外侧皮肤感觉减退以及足趾背伸肌力减弱。所有患者均经3个月以上的系统保守治疗无效。术前常规行腰椎正侧位、前屈后伸位、左右斜位X线片以及CT和MR检查。根据Myerding腰椎滑脱分级,I度14例， II度7例。L4-5节段10例；L5－S1节段11例。

1.2手术方法：

  患者全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，胸部和髋部下方放置软垫，避免腹部受压。按照CT平扫测量切口距后正中线距离，一般位于中线旁3.5-4cm， C臂透视下定位切口轴向位置，切口长约2.5－3cm，逐级插入扩张导管，最后植入X-tube操作套管，位于小关节处撑开，倾斜角度平行椎间盘方向，安装固定自由臂于患者尾侧。建议使用较创口长度大1厘米的套管，以获得更大的基底暴露和操作面。清除小关节、椎板表面的软组织，再次透视确定手术节段。

  刮勺清理峡部增生的瘢痕组织，直视下切除包括下关节突在内的大部分浮动椎板及部分上关节突留作植骨用。仔细解剖分离峡部下方斜行向外穿出椎间孔的神经根，将硬膜囊及下位神经根向内侧牵开，可探及滑脱椎体间的落差，平行椎间隙方向切开椎间盘，依次使用增大尺寸的绞刀进行椎间盘和终板软骨的切割分离以及椎间隙撑开（图1），冲洗，髓核钳取出椎间盘碎片，以上操作深度不可超过2. 5厘米（以非滑脱椎体后缘为依据）。椎管内静脉丛出血可用双极电凝、明胶海绵或骨蜡压迫止血。同法完成对侧椎间盘的切除与松解，如果有两名能够熟练操作的医师，以上步骤可同时完成（图2），只需增加双吸引器，双电刀，双光源的配置。可以发现经过绞刀的松解与撑开后，椎间活动度增大，滑脱椎体已基本复位。于一侧椎间隙用大一号的绞刀撬拨撑开，维持复位，经另一侧椎间隙将减压的自体碎骨，植入椎间隙前方，根据试模大小选取Cage斜行植入，Cage深度距椎体后缘约 1.5 mm。依据解剖标志置入椎弓根螺钉，安装连接杆，加压锁紧固定。再次进行峡部和椎间盘水平的探查与减压，保证神经结构无受压或张力[1,2]。冲洗创口，彻底止血，双侧留置负压引流管，闭合切口。术后静脉应用抗生素3天，术后48小时内拔管，3天后开始行行直腿抬高和腰背肌锻炼, 5天后在腰围保护下负重行走，逐步加大活动量。

1.3疗效评价

  术后、术后3个月分别摄片，测量椎体滑脱率（图3）、椎间孔区域面积（侧位片与上位椎间孔的比值，图4），观察融合器( Cage)有无下沉和椎体间融合情况。

 术后1周和3个月分别进行VAS评分(视觉模拟评分系统，）和改良ODI（Oswestry Disability Index score）评分及3个月时患者主观感觉进行疗效判定[2]，优: 腰痛、下肢痛完全消失, 无体力活动受限, 不用止痛药, 能下蹲; 良: 腰痛、下肢痛大部分消失, 能从事既往工作, 体力活动轻度受限, 偶用止痛药, 能下蹲;可: 腰痛、下肢痛部分消失, 能从事既往或轻体力工作, 体力活动明显受限, 常用止痛药, 下蹲轻度受限;差: 腰痛、下肢痛同前或加重, 不能从事既往工作, 体力活动明显受限, 常规用止痛药, 没有支撑不能下蹲。

2 结果

  术中失血250～680ml, 平均435ml; 手术时间为120～220 min，无严重的术中及术后合并症。术中有1例出现硬膜囊根袖部撕裂，予以细线修补，局部喷洒生物蛋白胶，术后未发生脑脊液漏；所有患者术后均自觉症状明显减轻。全部病例均获得随访，随访时间10-26个月。X线测量结果：滑脱率由术前平均24.2±6.9%（14.3%-38.5%）纠正为术后10.5±4%（0-17.6%）；术后三个月时为11.7±3.6%（5-18.8%）；椎间孔面积由术前占相邻椎间孔面积89.1±3%变为术后93.6±2.1%。考虑到椎体复位，椎间孔的矢状经线减少，而面积不减少提示椎间孔高度增加更为显著。 VAS评分术前平均为7.8±1.5，术后1w时2.0±1.3，术后3m时2.1±1.1；ODI评分术前为53.3±16.2，术后3m时平均为17±7.8，3m时临床疗效评定: 优18 例, 良3 例, 优良率100%。患者均能正常从事日常生活及工作。随访病例椎间隙骨密度均逐渐增加, 椎间融合器无移位、松动、下沉, 椎弓根钉无松动、折断, 复位角度无丢失融合率100%。

3.讨论

3.1微创TLIF术

   目前临床上治疗腰椎滑脱最常采用的是后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)[3]。PLIF通过单一入路完成后路减压和椎体间的融合, 但需要切除棘突、椎板等重要的骨、韧带组织，通过牵拉神经根、硬膜囊来暴露椎体后缘，容易导致二者损伤以及硬膜外瘢痕的形成，因此PLIF技术通常只适用于L3以下节段。有报道，PLIF手术硬膜撕裂的发生率达5.4-10%，神经损伤发生更是高达9-16%[4]。

  1982年，Harms首先介绍了经椎间孔腰椎椎体间融合技术（TLIF）。随着配套器械的不断完善，TLIF技术近年得以迅速推广。与PLIF术相比，TLIF从后外侧椎间孔进入椎间隙，切除椎间盘植入Cage，完成前柱的支撑，保留了后方张力结构，对脊柱的载荷分布几乎没有影响，手术创伤小，康复时间短；因术中无需过多分离牵拉硬膜囊和神经根，减少了椎管内静脉丛出血和神经根损伤的可能。Humphreys等[5]比较TLIF与PLIF行单间隙融合的手术时间，出血量和住院天数，发现两者之间没有统计学差异，但是PLIF组神经根损伤的发生率较高。Yan[6]比较PLIF和TLIF治疗退变性腰椎滑脱的疗效，发现二者均可取得良好的效果，但相比之下TLIF术更加简单、安全、有效。

  在开放手术的基础上，Foley介绍了微创TLIF技术[7]。经肌肉间隙插入可扩张套管，在套管内完成TLIF的操作，具有与开放TLIF相同的优势，因无需剥离棘旁肌肉，减少了术后腰背肌失神经的发生，将医源性的软组织损伤降为最低，术中失血，手术、住院以及使用镇痛药物的时间均明显缩短。Foley [7]报道的12例微创TLIF术，平均手术时间240min，术中平均失血量仅75ml，术后住院时间1.7d，其中4例术后当天即出院。Schwender[8]报道49例微创TLIF手术患者术中平均失血140ml，平均手术时间240min，术后VAS评分由术前的7.2降为2.1，Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index）由术前的46降为术后14。Schizas C[9]比较了开放TLIF和微创TLIF的手术效果，两组手术时间、VAS、ODI评分均无明显差异，但微创TLIF组术中失血和住院时间明显缩短。

  而本组病人亦取得良好的效果，优良率达100%。因为手术切除病变的间盘和峡部的瘢痕，既彻底清除了致痛源和致压因素，又使滑脱节段得以彻底松解，通过椎间隙撑开、撬拨，Cage的植入，恢复腰椎正常的矢状序列和椎间孔高度。同时峡部瘢痕的清除使隐匿区域内的神经根也获得充分的松解。因此术后病人腰痛、神经根痛的症状均获得明显的缓解；保留后方棘突棘上和棘间韧带等张力结构，植入Cage恢复前柱的支撑，患者可以早期离床负重，康复时间缩短。

3.2 微创TLIF治疗峡部裂性椎体滑脱的技术探讨

  开放手术进行峡部裂椎体滑脱手术的主要步骤为：峡部裂瘢痕的切除，瘢痕下神经根的松解，椎间隙松解，椎间植骨融合以及撑开提拉复位滑脱椎体。其中彻底的减压松解是保证手术效果的首要条件,对于去除症状具有根本性意义。椎体复位是治疗腰椎滑脱的基础,其作用有:（1）恢复脊柱正常生理弯曲,维持正常生物力学功能；（2）解除神经根的牵拉压迫；（3）增加椎体间融合面积；（4）在解剖位置融合,可防止滑脱进一步加重,远期效果更好[10]。X-Tube下双侧微创TLIF治疗下腰椎峡部裂性滑脱没有因为操作空间有限而省略上述必要步骤。与治疗腰椎退变性疾病的微创TLIF不同，该手术减压范围更大，通常术中需要切除峡部裂以下包括下关节突在内的大部分椎板，因此术中失血量较文献报道的多，因为本组患者全部为腰椎峡部裂伴滑脱。传统的TLIF是单侧减压，通过植入椎间融合器，恢复对侧椎间孔高度实现间接减压，但对于腰椎峡部裂伴滑脱，我们主张双侧减压，一是切除峡部瘢痕，彻底松解神经根；二是实现滑脱节段的彻底松解。在彻底地减压和松解的基础上，通过对椎间隙的撑开和撬拨，多数滑脱的椎体能够得到良好的复位。双侧减压单人操作必定成倍增加手术时间，可如果由两位有经验的术者双侧同时进行手术，则手术效率大大提高，操作时间大为节省，只需要增加双吸引器，双电刀，双光源的配置。因此，本组病人的手术时间并不比文献报道的长，而且随着操作熟练程度的提高，手术时间能够进一步缩短。

3.3 X-Tube下双侧微创TLIF治疗I/II度峡部裂性腰椎滑脱症的体会

  微创治疗的腰椎滑脱通常限定为I-Ⅱ度滑脱，高度滑脱更适合开放手术完成。在良好的光源照明下，峡部和椎间隙清理以及椎弓根螺钉的置入均为直视下操作，能够很好地控制X线透视剂量。术中不必强求椎体100%解剖复位,事实上绝大部分患者难以达到,本组病人复位率多在80%～90%左右。良好地减压和松解才是确保症状缓解的关键[11]。该术式不存在生物力学上的担忧，峡部裂后方椎板浮动已经造成后柱结构完整性的丧失。和常规开放手术相比微创手术对稳定性的破坏更小，椎体间Cage的支撑、椎弓根螺钉的固定,可以良好地满足力学上的三维稳定和融合所必需的条件。从理论上，治疗Ⅰ-Ⅱ度峡部裂性腰椎滑脱微创TLIF显然优于开放手术，但具体结论仍有待更多病例、更长随访时间的前瞻对照研究证实。微创TLIF手术需要在狭小的工作管道中操作，视野和定位严重受限，因此术者必须具备开放手术和小切口微创手术的操作经验，并熟知脊柱的局部解剖结构，熟练掌握该技术需要相对长的学习曲线，但没有证据证明微创操作增加了手术的危险性。文献报道[12]的相关并发症包括硬膜撕裂、脑脊液漏、神经根损伤、椎弓根钉、融合器位置不当等等，但所有这些并发症通过仔细操作均应是可以控制的。本组患者未发生严重的并发症，术中1例病人出现硬膜撕裂，经修补，喷洒生物蛋白胶后，术后未发生脑脊液漏。其他方面的体会还包括：解剖型Cage似乎更方便植入；单轴钉的复位效率似乎更高；微创TLIF对肥胖患者相对开放手术操作似乎更加简单[13]；全身麻醉下控制性低血压有利于手术操作。

  总之，双侧微创TLIF治疗I-Ⅱ度峡部裂性腰椎滑脱具有组织损伤轻，术中失血少，效果确实等优越性。早期取得了良好疗效，远期疗效和疗效比较仍需进一步的病例积累和长期随访观察来验证。

参考文献

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