浅谈抗幽门螺杆菌治疗
2017年04月25日 13011人阅读 返回文章列表
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作者：河南省人民医院消化内科晁帅恒
医脉通导读
幽门螺杆菌（Hp）是一种专性微需氧的革兰氏阴性杆菌，菌体呈螺旋形状弯曲，故名“幽门螺杆菌”。人体胃的幽门是它寄居生活的大本营。我国人群幽门螺杆菌的检出率在40～80%之间。人一旦感染幽门螺旋菌后，机体相对难以自身清除，往往造成终身感染，给健康带来很大的危害。
研究发现，超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡都是由Hp感染所导致的【1】，此外慢性胃炎、胃癌等胃肠道疾病也与幽门螺杆菌感染有着非常密切的关系【2】。如果体检后发现感染了Hp，但是没有任何不适的症状，建议再做一个胃镜了解胃内的情况，有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠疾病，如果有的话，即使没有胃部不适、嗳气、反酸等临床症状，也应该进行正规的抗Hp治疗，消灭潜在的危害，以预防疾病的进一步恶化。下面我从通过一例两次清除Hp的案例来简单聊一聊我对Hp的认识。
病例资料
患者中年男性，慢性起病，主诉“上腹隐痛5年”。
现病史:5年前无名显诱因出现上腹部痛，间断性隐痛可耐受，无他处放射；伴腹胀、嗳气；偶伴反酸、烧心；无腹泻、腹鸣；神智清，精神可，饮食稍欠佳，睡眠易梦差，大小便正常，体重下降7kg。
查体：腹软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
无青霉素过敏史、无胃癌家族史；个人史、既往史无特殊。
相关检查回示：1、13C呼气试验：51.0DOB。
2、胃镜诊断：a.反流性食管炎（A级）；b.胃体粘膜病变（患者拒绝活检）；c.慢性红斑性全胃炎。
HP治疗方案：标准剂量PPI 标准剂量铋剂 阿莫西林 克拉霉素。
【注意】：铋剂在高酸环境中作用更强，故多于餐前45分钟服用；PPI在食物刺激壁细胞处于活动状态时有最大的抑酸效应，因此在餐前15-30分钟服用效果最理想；两种抗生素用于餐后服用但四环素在餐后2h空腹状态下吸收较好。
停药1月后复查：
相关检查回示：1、13C呼气试验：26.3DOB。
2、胃镜诊断：a、食管正常；b、慢性红斑性全胃炎伴胃体胃窦糜烂。
HP治疗方案：标准剂量PPI 标准剂量铋剂 阿莫西林 呋喃唑酮 维生素B1 维生素B6。
【注意】：为预防呋喃唑酮的袜套样改变的副作用，可配合VB1、VB6联合用药。
停药1月后复查：
相关检查回示：1、13C呼气试验：3.0DOB。
2、胃镜诊断：a、食管正常；b、慢性平坦糜烂性胃窦炎。
通过上述病例，我们简单了解下抗Hp治疗的四联方案。
MaasteichtV/Florence共识报告(2016-10-05)指出：
1、在克拉霉素低耐药率地区，推荐PPI 阿莫西林 克拉霉素/甲硝唑/左氧氟沙星这些三联疗法作为一线经验治疗。
2、随着全球Hp耐药率的上升，Hp根除率逐年下降。在高耐药率地区，经验性治疗时应放弃这些三联方案。根除Hp已进入四联疗法阶段（包括非铋剂四联疗法和铋剂四联疗法）。
然而，不管是最新的Florence共识、多伦多共识还是京都全球幽门螺杆菌胃炎共识等等，都仅仅只能为我国Hp的治疗提供参考。毛爷爷曾说过，只有结合了中国实际国情的马克思主义才能救中国。同样道理，唯有联系了我国的实际情况的抗Hp治疗才是有效的方案。比如：我国抗生素的滥用、铋剂的易获得性等已使我国在Hp的治疗上和国外有了很大的不同。在第四次全国HP感染处理共识中，根据有无青霉素过敏制定了不同的根除方案。
第四次全国HP感染处理共识中指出：
1、上述方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案，具体方案可根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗；2、初次治疗失败，可在剩余方案中再选择1种方案进行补救治疗。
最新的文献也报道：在服用埃索美拉唑 枸橼酸铋钾的基础上，A组加服阿莫西林 克拉霉素，B组加服阿莫西林 左氧氟沙星，C组加服阿莫西林 呋喃唑酮，D组加服四环素 呋喃唑酮。每种药物均使用推荐剂量，每天2次，疗程均为10d。疗程结束4周后，应用13C-尿素呼气试验（13C-UBT）和胃镜观察Hp根除情况。结果A、B、C、D四组患者的Hp根除率分别为90.00％（54/60）、90.48％（57/63）、91.94％（57/62）、93.44％（57/61），组间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；故而4种方案的Hp根除率接近且满意，都可作为根除Hp可供选择的一线治疗方案【3】。
2、但在第三次全国HP感染处理共识中指出含呋喃唑酮、四环素组的四联方案作为抗Hp治疗后失败的补救方案，目前的临床经验中，虽然不再区分一线、二线方案但我们依旧可常规用其作为补救方案。也有文献报道：由阿莫西林 呋喃唑酮 埃索美拉唑镁肠溶片 枸橼酸铋钾胶囊组成的新四联疗法是一种Hp初
作者：河南省人民医院消化内科晁帅恒
医脉通导读
幽门螺杆菌（Hp）是一种专性微需氧的革兰氏阴性杆菌，菌体呈螺旋形状弯曲，故名“幽门螺杆菌”。人体胃的幽门是它寄居生活的大本营。我国人群幽门螺杆菌的检出率在40～80%之间。人一旦感染幽门螺旋菌后，机体相对难以自身清除，往往造成终身感染，给健康带来很大的危害。
研究发现，超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡都是由Hp感染所导致的【1】，此外慢性胃炎、胃癌等胃肠道疾病也与幽门螺杆菌感染有着非常密切的关系【2】。如果体检后发现感染了Hp，但是没有任何不适的症状，建议再做一个胃镜了解胃内的情况，有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠疾病，如果有的话，即使没有胃部不适、嗳气、反酸等临床症状，也应该进行正规的抗Hp治疗，消灭潜在的危害，以预防疾病的进一步恶化。下面我从通过一例两次清除Hp的案例来简单聊一聊我对Hp的认识。
病例资料
患者中年男性，慢性起病，主诉“上腹隐痛5年”。
现病史:5年前无名显诱因出现上腹部痛，间断性隐痛可耐受，无他处放射；伴腹胀、嗳气；偶伴反酸、烧心；无腹泻、腹鸣；神智清，精神可，饮食稍欠佳，睡眠易梦差，大小便正常，体重下降7kg。
查体：腹软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
无青霉素过敏史、无胃癌家族史；个人史、既往史无特殊。
相关检查回示：1、13C呼气试验：51.0DOB。
2、胃镜诊断：a.反流性食管炎（A级）；b.胃体粘膜病变（患者拒绝活检）；c.慢性红斑性全胃炎。
HP治疗方案：标准剂量PPI 标准剂量铋剂 阿莫西林 克拉霉素。
【注意】：铋剂在高酸环境中作用更强，故多于餐前45分钟服用；PPI在食物刺激壁细胞处于活动状态时有最大的抑酸效应，因此在餐前15-30分钟服用效果最理想；两种抗生素用于餐后服用但四环素在餐后2h空腹状态下吸收较好。
停药1月后复查：
相关检查回示：1、13C呼气试验：26.3DOB。
2、胃镜诊断：a、食管正常；b、慢性红斑性全胃炎伴胃体胃窦糜烂。
HP治疗方案：标准剂量PPI 标准剂量铋剂 阿莫西林 呋喃唑酮 维生素B1 维生素B6。
【注意】：为预防呋喃唑酮的袜套样改变的副作用，可配合VB1、VB6联合用药。
停药1月后复查：
相关检查回示：1、13C呼气试验：3.0DOB。
2、胃镜诊断：a、食管正常；b、慢性平坦糜烂性胃窦炎。
通过上述病例，我们简单了解下抗Hp治疗的四联方案。
MaasteichtV/Florence共识报告(2016-10-05)指出：
1、在克拉霉素低耐药率地区，推荐PPI 阿莫西林 克拉霉素/甲硝唑/左氧氟沙星这些三联疗法作为一线经验治疗。
2、随着全球Hp耐药率的上升，Hp根除率逐年下降。在高耐药率地区，经验性治疗时应放弃这些三联方案。根除Hp已进入四联疗法阶段（包括非铋剂四联疗法和铋剂四联疗法）。
然而，不管是最新的Florence共识、多伦多共识还是京都全球幽门螺杆菌胃炎共识等等，都仅仅只能为我国Hp的治疗提供参考。毛爷爷曾说过，只有结合了中国实际国情的马克思主义才能救中国。同样道理，唯有联系了我国的实际情况的抗Hp治疗才是有效的方案。比如：我国抗生素的滥用、铋剂的易获得性等已使我国在Hp的治疗上和国外有了很大的不同。在第四次全国HP感染处理共识中，根据有无青霉素过敏制定了不同的根除方案。
第四次全国HP感染处理共识中指出：
1、上述方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案，具体方案可根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗；2、初次治疗失败，可在剩余方案中再选择1种方案进行补救治疗。
最新的文献也报道：在服用埃索美拉唑 枸橼酸铋钾的基础上，A组加服阿莫西林 克拉霉素，B组加服阿莫西林 左氧氟沙星，C组加服阿莫西林 呋喃唑酮，D组加服四环素 呋喃唑酮。每种药物均使用推荐剂量，每天2次，疗程均为10d。疗程结束4周后，应用13C-尿素呼气试验（13C-UBT）和胃镜观察Hp根除情况。结果A、B、C、D四组患者的Hp根除率分别为90.00％（54/60）、90.48％（57/63）、91.94％（57/62）、93.44％（57/61），组间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；故而4种方案的Hp根除率接近且满意，都可作为根除Hp可供选择的一线治疗方案【3】。
2、但在第三次全国HP感染处理共识中指出含呋喃唑酮、四环素组的四联方案作为抗Hp治疗后失败的补救方案，目前的临床经验中，虽然不再区分一线、二线方案但我们依旧可常规用其作为补救方案。也有文献报道：由阿莫西林 呋喃唑酮 埃索美拉唑镁肠溶片 枸橼酸铋钾胶囊组成的新四联疗法是一种Hp初
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