晕厥与肺栓塞肺栓塞

为什么肺栓塞会导致晕厥？肺栓塞导致晕厥的可能机制包括：大面积栓塞加重心脏负荷，使得心输出量急剧下降，导致脑动脉供血减少；心脏负荷不断增加，导致发生快速或缓慢心律失常；肺栓塞可引起血管迷走性反射，导致晕厥。

临床医生在面对晕厥患者时，往往考虑心、脑源性因素，这是无可厚非的，但应该把肺栓塞这个可能性在大脑上过一遍，详细询问病史，比如是否有口服避孕药（女性患者）、下肢静脉曲张、长时间乘坐飞机、肿瘤、职业（长途汽车司机等更容易发生DVT）等。尤其是注意分析心电图情况，既能发现急性肺栓塞蛛丝马迹，也能与急性冠脉综合征鉴别。顺手查一个D二聚体，很多情况（比如肿瘤、炎症、出血、创伤等）都会引起D二聚体升高，故特异性不高，但D二聚体阴性的预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞。

有人建议心电图和D二聚体应该作为晕厥查阅患者的常规检查。如果患者收入心内科，多会做心脏彩超检查，超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有着重要价值，超声心动图可以提供急性肺栓塞的直接和间接征象，直接征象为发现肺动脉近端或右心血栓，如同时临床表现怀疑肺栓塞，可明确诊断，但阳性率不高。间接征象多是右心负荷过重的表现，比如右心室壁局部运动幅度下降，右心室或（和）右心房扩大，三尖瓣返利速度增快以及室间隔左移等。动脉血气分析也可做，但相关指标并无特异性，可表现为低氧血症等，数据表明40%的急性肺栓塞患者其SaO2正常。如果高度怀疑急性肺栓塞，而其他检查未能确诊，那么CT肺动脉造影（CTPA）势在必行。

急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损。因为急性肺栓塞缺乏典型的临床表现，任何一个科室都可能接触到肺栓塞病人，所以每一个医务人员都应该对急性肺栓塞提高认识，对晕厥、呼吸困难、胸痛、咯血、胸闷等为主诉的患者，应该在脑海中快速过一遍有无急性肺栓塞可能，需要做哪些检查，已经做了哪些检查，有没有发现等。