关注人乳头瘤病毒(HPV)感染

HPV属于DNA病毒，由于没有包膜，故对干燥、冷冻和溶剂有抵抗性，人类是HPV唯一的自然宿主。目前HPV分型约有100种以上，约40种的HPV类型与泌尿、肛肠及生殖道感染相关，根据HPV引起癌前病变及癌变的危险性不同分为低危型HPV，至少有12个型，HPV-6、11型最常见，产生尖锐湿疣和子宫颈上皮内瘤样病变（CIN） I级；高危型HPV：至少有15个型，HPV-16、18型最常见 ，产生CIN II 、CIN III及宫颈癌。

对以人群为基础的筛查：HPV检测更适用于一线筛查；对有经济能力个体筛查：HPV和细胞学的联合检测仍是最佳选择；HPV分型比HPV负荷更为重要；HPV16/18分型对风险分层的管理意义重大

北大医院妇产科赵健医生的研究显示，3086例门诊有性生活患者筛查HPV阳性率63.1%，低危型占51.4%，高危型占11.7%，多重感染占23.7%。463例患者有宫颈病变，HPV感染率77.3%，其中宫颈炎组为65%；CIN I组为83.3%；CIN II组为95%；CIN III组为98.1%。目前HPV感染的检测已成为筛查和预防宫颈癌的关键问题之一，HPV分型检测对临床CIN筛查、宫颈细胞学异常的评价和管理、病程的进展、CIN治疗后的随访、以及人群的流行病学状态和病毒疫苗的研制都有重要意义。

阮建波医生研究显示，1206例门诊高危男性患者，HPV检测阳性率28.36%，低危型占50.88%，高危型占49.12%。单一感染67.54%，二重感染21.05%，多重11.4%。高危型HPV感染也可能与男性外生殖器恶性肿瘤的发生密切相关，如鲍温病（原位鳞癌）、阴茎癌、肛门癌等，以高危型HPV感染为主要型别的男性，在女性宫颈癌的发生中扮演着重要角色，HPV通过性接触传给其配偶或固定性伴侣，从而增加患宫颈癌的风险。

一、传播途径

泌尿、肛肠及生殖器HPV感染与性交密切相关，阴茎-阴道式感染风险50%；非插入性感染风险10%；无性接触的风险1%，使用避孕套只能部分，而不能完全保护不感染生殖器HPV。非性接触传播包括通过污染的日常生活用品等感染；儿童通过围产期垂直传播、手指接种或自身接种、污染物以及性虐待等；在分娩过程中胎儿经过感染HPV的母亲产道时发生喉乳头状瘤。

二、易感因素

HPV感染与机体的免疫功能有重要的关系，尤其是与细胞免疫功能有关，先天性T细胞功能缺陷者、HIV阳性者、接受肾移植和细胞免疫功能低下者均易发生HPV感染。尖锐湿疣患者的性伴仅60%发病，可能有遗传易感因素。

三、发病机制

人的皮肤、粘膜和化生的三种鳞状上皮均对HPV易感，性接触时生殖器摩擦，实际是一个接种的过程，患病方带有病毒颗粒的脱落上皮或角蛋白进入到健康方的上皮裂隙中，感染就会发生。

四、HPV感染的转归

1、HPV被人体自动清除掉：大多数人生殖器HPV感染仅为暂时性，持续约1～2年。

2、HPV潜伏感染：即HPV病毒携带者，在外观正常，醋酸白试验阴性的皮肤黏膜上，可检测出HPV病毒。在无症状女性中，HPV的检出率变动较大(2% ~ 44%)，经过一段时间后，部分患者病毒消失，部分患者发展成典型的尖锐湿疣。

3、HPV亚临床感染：指上皮细胞已经受到HPV感染，但尚无出现肉眼可见的变化，在外观正常的皮肤黏膜上，经醋酸白试验出现均匀一致边界清楚的变白区，组织病理上有尖锐湿疣改变。

4、HPV临床感染：由HPV感染所致泌尿、肛肠及生殖器部位的增生性损害，肉眼可见，包括尖锐湿疣、鲍温样丘疹病、巨大尖锐湿疣。

5、HPV所致癌前期病变：子宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称，它包括子宫颈不典型增生及子宫颈原位癌。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，将CIN分为3级。，CIN I级即异型细胞局限在上皮层下的1/3；CIN II级为异型细胞局限在上皮层下的1/3～2/3；CIN llI级为异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及原位癌。

目前TBS(The Bethyesa System)分类法反映了宫颈疾病的发展过程，首次提出鳞状上皮内瘤变概念。低度鳞状上皮内瘤变(10wersquamous intraepithelial lesion，LSIL)：对应组织学CIN 1和CIN2/P16（-）；高度鳞状上皮内瘤变(highsquamous intraepitheliallesion，HSIL)：对应组织学CIN 3和CIN2/P16(+)。注解：P16（免疫组化）作为宫颈癌前病变诊断的生物标记物（提示E6/E7驱动细胞增殖的生物标记）

6、HPV所致的肿瘤：少部分HPV持续感染者可进展成癌，当HPV基因组整合进宿主DNA时可以发生癌，某些辅助因素如引起感染的HPV类型、感染部位、吸烟、包皮未切除和免疫抑制状况与癌变有关。HPV感染是宫颈癌的直接病因，宫颈癌亦因而成为目前唯一一种病因明确的可以预防和治愈的恶性肿瘤，CIN I、CIN II、CINIII发展为宫颈癌的危险性分别为15％、30％、45％。

五、预防

1、避孕套：使用避孕套有助于减少传染的机会，但是不等于会杜绝传播。有一项针对大学新生的研究，发现不使用避孕套HPV年感染率在89.3%，而使用者为37.8%。

2.宫颈癌：

2006年：默克公司的Gardasil（加德西），针对HPV16、18、6、11型（四价疫苗），目前全球130多个国家获批使用

2007年：葛兰素史克的 Cervarix（卉妍康），针对HPV16和18型（二价疫苗）

2014年12月：默克公司的九价疫苗（增加了 31、33、45、52 和 58）

接种HPV疫苗是主要的预防手段，但并不意味可以免去后续的宫颈癌筛查，因为疫苗无法预防所有高危HPV型别。

应用于11～12岁的男女孩，26岁前可补种。三针免疫程序：第0、1～2、6个月接种。

六、小结

关注HPV感染，了解HPV感染转归，合理治疗HPV感染，重视HPV的致癌性。

主要参考文献

1.朱学骏、王宝玺、孙建芳、项蕾红主译.皮肤病学.北京：北京大学医学出版社，2011，

2. 赵健，等.中华检验医学杂志，2006,29（12）：1148-1151

3.阮建波，等.中国皮肤性病学杂志，2012,26（7）：617-618