肿瘤化疗药物对心血管系统的影响

日前，苏沪皖MDT（multi disciplinary team）论坛特别邀请了李殿富心血管团队参加，由我代表李殿富教授做了关于《肿瘤化疗药物对心血管的影响》的专题报告。

随着治疗手段的日新月异，化疗、放疗和靶向药物治疗，使恶性肿瘤的缓解率和治愈率明显提高，新的概念认为恶性肿瘤如同高血压、糖尿病一样，是一种慢性病，人们将不再谈癌色变了。

但是新的矛盾也由此产生了：肿瘤的化疗放疗和靶向药物对心血管的影响，已不容小觑，尤其是化疗和靶向药物有可能导致高血压、心肌缺血、心力衰竭。其中心力衰竭的5年生存率只有20%，比很多恶性肿瘤如前列腺癌、乳腺癌和结肠癌的死亡率还高。这种现象已经引起了肿瘤学界高层专家的高度重视，如何在治疗肿瘤的同时，尽量减少对心血管系统的影响，已经成为了医学界的重要课题。

对于肿瘤患者来说，既不能因噎废食，放弃肿瘤的治疗；同时也要加强防范，尽可能减小抗肿瘤药物对心血管系统的伤害。

化疗药物的心脏毒性与多种因素有关。比如与化疗药物本身、每次给药的剂量及累积剂量，给药的时间、途径、联合用药的情况及给药的顺序均有关系；而且与患者的年龄、合并的基础心血管疾病以及药物治疗有关。

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常见的化疗药物对心血管的损伤：

1、蒽环类：用于治疗多种血液系统肿瘤和实体瘤，最常用于乳腺癌，如阿霉素、表柔比星、柔红霉素，其心脏急性毒性为非特异性ST段及T波异常，迟发的心脏毒性主要是心力衰竭，发生率2%/年，与剂量相关，剂量越大，心衰发生率越高。

2、曲妥单抗：用于Her阳性的乳腺癌的靶向治疗，单用心力衰竭发生率为3-5%，合用蒽环类药物心力衰竭的发生率在16%左右。

3、酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼多用于白血病的治疗，心脏损伤的发生率为1%，舒尼替尼和索拉非尼心脏毒性的发生率为3%。

4、抗体治疗：主要是发生高血压，比如贝伐单抗高血压的发生率是50%，而西妥昔单抗和利妥昔单抗容易出现体位性低血压。

5、抗代谢治疗：主要药物为卡洛他宾和5-氟尿嘧啶，可导致1.2%-1.8%的患者出现心肌缺血。

6、烷化剂：顺铂可导致高血压，一些老年患者可能出现心肌缺血、血栓形成、急性冠脉综合征和症状性左心室功能不全；环磷酰胺多用于治疗血液系统的恶性肿瘤，常产生心肌炎，尤其是剂量大于150mg/kg，发生率在7-25%。

7、紫杉烷类：多西他赛和紫杉醇多用于治疗乳腺癌、肺癌和卵巢癌，导致心脏毒性的比例为2.3-8.0%。

加强监测，早期发现化疗导致的心血管损伤，及早治疗：

1. 化疗期间应加强症状、体征、心电图和心脏超声的监测，但是一旦出现心电图和心脏超声的明显异常，患者病情一般已比较严重，所以探索早期的诊断方法非常重要，比如心脏超声对心肌变应力的检测，结合血清肌钙蛋白T和脑利钠肽的检查，做到早期及时的诊断是提高预后的最佳方法。

2. 暂停化疗和靶向药物治疗。

3. ABCDE五步法预防乳腺癌幸存者的心脏疾病：

A: 认识到心脏疾病的危害；

可使用阿司匹林一级预防。

B: 控制血压。

C: 控制血脂。

D：饮食和体重的管理；

尽量减少放疗和化疗药物的剂量；

糖尿病的预防和治疗；

戒烟。

E: 运动；

定期检查心电图和心脏超声。

4、一旦发现有心力衰竭早期表现，使用倍他受体阻滞剂（比如倍他乐克等）和血管紧张素转换酶抑制剂（比如苯那普利或培多普利等）保护心脏，可以降低心力衰竭的死亡率。

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