股骨头坏死，保头还是换头？

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股骨头缺血性坏死的病因尚不明确，但大剂量应用激素、外伤、酗酒及镰状细胞贫血等都是诱发该疾病的高危因素。起病隐匿是股骨头缺血坏死难以早期发现的重要原因，多数患者在疾病早期没有症状或者仅有轻度的髋部不适，进展到中晚期时，则会出现较重的髋部疼痛，走路跛行，而且髋关节活动受限，随病程的进展，症状会逐渐加重。最后发展至骨关节炎期，除了明显的疼痛、跛行、关节活动受限外，还会出现关节畸形。
对于出现髋关节疼痛的患者首先要与一些容易混淆的疾病相鉴别，如原发性髋骨关节炎，先天性髋关节发育不良继发性骨关节炎，强直性脊柱炎累计髋关节等。
如果确诊为股骨头缺血性坏死应尽早进行干预，股骨头坏死的治疗可分为非手术治疗和手术治疗、保髋手术治疗及人工关节置换术三类。其中非手术治疗包括药物治疗、物理治疗及支具辅助治疗，手术治疗包括钻孔减压、干细胞注射、自体/异体材料支撑、截骨及关节置换等。具体的方法要根据具体的病情来确定需要根据患者病因、年龄、疾病分期等进行个性化选择及全程治疗。
常用的手术治疗方案包括以下几种：
1、  髓芯减压术
髓芯减压术主要是降低股骨头内的压力，对静脉回流进行改善从而促进血供重建进一步修复坏死骨组织。它操作简单，损伤小，术后卧床时间短，即使失败也不增加进一步手术治疗的复杂性。主要应用于股骨头坏死早期患者。
2、  钽棒植入术
在股骨头坏死早期，尽可能靠近关节面对股骨头予以支撑能有效阻止和限制股骨头坏死继续进展。钽金属棒与人体的生物相融性非常高，同时钽金属棒还可促进坏死区的再血管化，可起到良好的支撑作用。它主要应用于无塌陷早期股骨头坏死患者。
3、骨移植
  单独股骨头减压、清除病灶后，因骨组织和骨小梁的正常结构被破坏，导致软骨下骨板缺乏结构性支撑，股骨头塌陷和术后骨折的风险增加。髓芯减压结合骨移植术不仅植入足够骨组织以起到良好的支撑作用，还可促进软骨下骨的修复重建，降低塌陷的风险。
4、截骨术
  通过截骨改变股骨头主要负重区，改变负重力线，改为正常骨替代坏死骨，阻止关节面进一步塌陷，为坏死区修复创造条件。但是截骨术改变了正常的骨的结构，使得后期进行关节置换术难度增大。此外，其他保守手术治疗都可采用微创方法治疗，而截骨术则存在着创伤大、恢复慢、患肢短缩等手术并发症。
5、再生医学干细胞治疗
目前常用的干细胞治疗技术主要是先行常规髓芯减压，然后分离干细胞，将干细胞填塞至病变区域，诱导新骨细胞生成分化，从而恢复股骨头血供并修复骨坏死。
对于早期患者应使用支具减少髋关节负重，同时联合使用抗凝+扩血管+降脂+抑制破骨/增加成骨药物的“鸡尾酒”疗法。在该基础治疗的前提下可选择髓芯钻孔减压+自体骨髓间充质干细胞移植。
对于中期已经出现部分塌陷的患者，如患者年龄小于55岁，虽手术成功率不高，但仍应尝试进行保头治疗，可选择病灶清除打压植骨、带/不带血运骨移植术及截骨术等术式。
股骨头坏死早期，患者没有症状或者仅有轻度的髋部不适，进展到中期时，则会出现较重的髋部疼痛，走路跛行，而且髋关节活动受限，随病程的进展，症状会逐渐加重。最后发展至骨关节炎期，除了明显的疼痛、跛行、关节活动受限外，还会出现关节畸形。
除了对65岁以上且保头治疗无望的患者外，置换术的选择应慎之又慎。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。人工关节的寿命是有限的，患者可能要面对二次更换关节的风险。所以仅当患者年龄较大，或临床症状严重时，才考虑人工关节置换术。但进行保头治疗时需注意治疗的方案不应明显影响后续治疗。

（图片来自网络）随着微创技术的发展，全髋关节的创伤较以往大大减少，尤其是直接前路全髋置换等新术式的应用，使患者关节置换术后6~8小时即可正常下地活动，没有脱位风险，术后两周基本恢复正常生活。同时由于材料学的进步，人工关节假体使用年限也大大增加，对于年轻患者可选择陶瓷对陶瓷的界面，正常生活强度下完全可以达到三十年以上的生存期。因此对于晚期已经出现明显塌陷，股骨头变形无法恢复甚至出现骨关节炎症状的患者应考虑进行关节置换，以尽早恢复正常生活质量。