颈腰痛专科：周一上午肩痛专科：周二下午上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科蔡斌颞颌关节康复：周三上午、周五上午中风偏瘫康复：周四上午吞咽康复：周四下午关节僵硬专科：周六全天 PS:所有专科门诊均开通网上预约预约挂号扫一扫 更多>

肩峰撞击征的患者通常会去骨科诊治，骨科通常先给予口服消炎止痛药，效果不佳则选择局部封闭治疗，依然无效则会建议关节镜手术清理。这些都是治疗肩峰撞击征的有效手段，但还是有一些患者尤其是那些酷爱运动、喜欢健身的年轻人依然会出现症状复发的情况。究其原因是在治疗时忽略了肌肉失衡的原因。 康复医学科在诊治肩峰撞击征的时候，不仅关注肩峰下结构（滑囊、冈上肌肌腱）发生的病理变化：滑囊炎症、肌腱发炎，更注重从生物力学角度去探析肩峰撞击征的发病机制，从而针对性制定相应的运动治疗手段。 §第一阶段： •强化肩袖（中立位），固定肱骨头于肩胛盂 •避免过多的上斜方肌动作，强化前锯肌 •抗阻肩内外旋 (休息/中立位) •肩胛前伸训练仰卧位、肩胛后缩训练 §进阶第二阶段 •时机：足够肩袖力量（绿色Thera-Band） •加入上举动作 •强化前锯肌、下斜方肌 •肩外展/前屈 肩胛平面 (0-90°) 外展位肩内/外旋训练(45-90°) 下斜方肌训练 前锯肌训练 §进阶第三阶段 •时机：第二阶段的练习1周内没有症状加重 •更大强度的力量训练和控制练习 •联合躯干力量训练 割草机启动训练 通过这样的科学运动治疗，不仅缓解了症状，患者还学会了正确的肌肉练习方法，有效的避免了症状复发，安全地重返运动场。 康复治疗强调个性化治疗，应在专业的康复师评估及指导下进行！ 更多>

前言： 虽然“肩周炎”这个古老的诊断名词正被从事肩关节专科的医生所遗弃，取而代之为“冻结肩” 或“粘连性关节囊炎”，但在老百姓当中肩周炎已经被普遍接受，故本文作为科普文章，依然沿用肩周炎的叫法。本文中论及的肩周炎对应原发性冻结肩，原发性即不明原因的冻结肩，区别于有明确病因的继发性冻结肩，后者常见病因为肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎等。 肩周炎的病程比较长，平均为两年，个体差异很大。关于肩周炎的分期最经典的是Reeves在1975年提出的三阶段分期，分为渐冻期（10-36周）、冻结期（4-12月）和解冻期（5-26月），这一分期至今还在被多数医生用于患者宣教。可以看出这一分期时间跨度非常大，而且是早年仅仅根据临床观察所见，缺乏实证。直到1987年Neiaser根据体格检查和关节镜下所见提出了新的4分期，再后来Hannafin于1994年在这基础上关节镜下取了组织活检，从病理上完善了这一分期（图1）。目前这一基于病理的分期正越来越多的用于患者的分期诊治，大大提高了治疗的科学性和有效性。本文将详细介绍这4期的特征与相对应的治疗策略。 图1：肩周炎分期 第一期：粘连前期（0-3月）及治疗策略 患者起病的主要症状是不明原因的肩痛，这一期主要的特征是疼痛，夜间痛明显，疼痛部位常牵涉至上臂（三角肌止点），无明显肩关节活动受限。关节镜下看到肩关节腔内滑膜炎症反应，即图2所示关节镜下所见红红的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。，这一期无粘连或关节囊挛缩。 图2：关节镜下第一期关节镜下所见 由于这一期的病理基础是炎症反应，故处理这一期的患者最好的治疗就是抗炎。抗炎效果最强的药物首选类固醇激素。由于口服激素全身副作用大，所以推荐的治疗方式是关节腔内注射激素（图3），副作用小，疗效好。 图3：肩关节腔内注射激素 第二期：渐冻期（3-9月）及治疗策略 在经历过第一期的疼痛后，患者逐渐出现肩关节向各个方向的活动均不同程度受限，尤其是向后摸背这一动作，一些日常活动如提裤子，如厕，穿胸衣都发生困难。肩关节除了僵硬感，这期依然存在比较严重的疼痛、夜间痛。所以这一期患者又痛又活动受限，也是患者最常来就诊的时期。关节镜下看到依然是明显的滑膜炎，红红的一片，呈现出圣诞树样（图4）。组织活检病理表现为滑膜增生、关节囊瘢痕形成。 图4：肩周炎第二期关节镜下所见 第二期患者的问题是疼痛和活动受限，那是因为其病理基础为炎症同时伴有粘连和挛缩，因此除了关节腔注射抗炎治疗之外，还需要针对粘连、挛缩的关节囊进行牵伸，实施康复科特有的关节松动技术（图5）辅以患者居家自我牵伸，以增加关节活动度，满足日常生活所需要。 图5：肩关节关节松动术 第三期：冻结期（9-15月）与治疗策略 这期患者僵硬逐渐加重，疼痛反而减轻。因而这一期的患者会出现活动受限越来越明显，这是疾病进展的规律。严重者各个方向活动度丢失在50%以上，也就是说关节冻结了。关节镜下所见没有了第一期和第二期红红的一片，颜色转白（图6）。病理显示纤维化特征。 这一期的病理基础是纤维化粘连与挛缩，因此康复治疗的目的是延缓关节囊挛缩的进程，减轻功能障碍。使用的策略就是关节松动术持续牵伸与居家自我牵伸。 图6：肩周炎第三期关节镜下所见 第四期：解冻期（15-24月）与治疗策略 这一期前半程关节僵硬还是比较明显，这一期几乎没有疼痛。随着病程进展，患者的活动范围逐渐增加，也就是解冻了。多数患者可以完全恢复至发病前或仅留有少部分活动受限。因此这个疾病的预后是好的，故多数学者认为这是一种自限性疾病。关节镜下显示完全成熟的粘连，无法分辨关节内结构。 由于这一期患者没有疼痛的主诉，所以治疗策略多数只需要居家牵伸和肌力训练。肌力训练是这一期的重点，但不代表是从这一期才开始。一旦疼痛缓解就要开始肩关节周围肌肉的力量训练。如何居家自我牵伸和肌力训练，这在康复科都会有康复师给予相应的专业指导。 综上所述，用图7总结如下。 掌握分期的重要性 一位肩周炎患者根据其病程和临床表现出的症状与体征，医生多数可以鉴定其处于哪一期，从而对其实施正确的治疗方案。否则，可能适得其反。如果对于一个处于第二期渐冻期患者过于激进的实施关节镜手术，可能导致火上浇油，加重炎症反应，术后疼痛和僵硬不但不能缓解反而会加重。同理如果对于第三期患者进行关节腔注射，那就是多此一举，因为此期炎症反应已经很轻微。 PS：文中关节镜图片引自 Andrew S. Neviaser and Jo A. Hannafin. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med 2010 38: 2346-2356 更多>

对于肩周炎患者，对于爬墙、钟摆运动，毛巾体操、棍操等早已被广大医务人员以及患者所熟知，而对于肩关节的自我松动方法这样一个行之有效、便捷的方法，往往不为大家所知。 下面介绍的方法可以改善患者肩关节的活动范围。 （1）向尾端滑动：患者坐在床边或凳子上，患侧手指抓牢床缘或凳子的边缘，身体像健侧倾斜，可以使患侧的肱骨向尾端滑动。 （2）向前滑动：患者仰卧，用双侧肘关节支撑，身体放松，使身体的重量落于双侧肘关节之间，可以使肱骨向前滑动。 （3）向后滑动：患者俯卧，双肘支撑，身体放松，使身体的重量落于双侧肘关节之间，可以使肱骨向后滑动。 相关阅读：【图解】肩周炎患者居家锻炼一招一式，上海九院康复科出品 更多>

肩关节的活动度训练非常重要，可以帮助患者恢复肩膀的活动，也避免关节的僵硬，做这些牵伸锻炼的时候，一定要慢，要轻柔，在关节的活动末端做几秒的停留，然后慢慢松开，再重复这些牵伸动作。要避免在牵伸时有疼痛的感觉，一般来说钟摆运动，桌面的滑动和仰卧自我外旋牵伸一般是疼痛最轻也最容易做的。如果在自我锻炼7-10天后，活动有改善，疼痛也减轻了，那么可以稍微增加些锻炼的角度，然后在一周后再逐渐增加爬墙、仰卧前屈牵伸，手放后背内旋牵伸，仰卧外旋合并外展还有水平内收牵伸，如果关节的情况继续改善，那么再增加站立位的外旋，再墙角的外旋牵伸和内收内旋的牵伸，如果疼痛增加，那么就不再增加锻炼的角度和强度。当然这些治疗动作，都还是需要专业的康复医师和物理治疗师指导，然后定期评估你的恢复程度，对于比较严重的患者，已经有关节囊和肌肉的粘连和挛缩，那么物理治疗师会帮助你逐渐改善这些问题，在治疗早期会有些许酸胀和疼痛，但治疗后一般马上就会感觉关节有被松动，疼痛也有改善，治疗时明显剧烈的疼痛都是不被提倡的。 如果你需要专业的帮助，可以来上海交通大学医学院第九人民医院康复医学科寻求帮助。这里有专业的医师和治疗师可以帮到你改善肩关节的活动和疼痛，也可以帮助你学习这里教授的自我锻炼方法。 钟摆运动 弯腰接近90°，健侧手扶持床沿或者椅背，依靠身体前后左右摆动的惯性，让肩膀放松自然下垂跟着摆动，每次做2-3分钟。 桌面手臂滑动 坐在桌边，患侧的手臂放松放在桌面，手和桌面可以垫些容易滑动的布，自然弯腰，把手贴着桌面被动往前滑动，终末端停留5-10秒，然后手臂随着身体缓慢回来。 仰卧外旋牵伸 仰卧，患侧肘关节紧贴身体屈曲90°，好手用拐杖或者木棍帮助患手做外旋的牵伸，维持5-10秒，缓慢的放松回来。 仰卧前屈牵伸 仰卧，好手帮助患手，十指对扣，或者利用拐杖和木棍逐渐增加往头上举的角度，在终末端停留5-10秒，然后缓慢放松回来。 后背内旋牵伸 坐着或者站立，患手的腕关节贴在屁股或者腰部的中线，对侧的手帮助患手逐渐往上往对侧的肩胛骨运动，终末端停留5-10秒，然后缓慢放松回来。 滑墙牵伸 在桌面上的滑动牵伸改善后，可以面对墙壁站立，先双手一起放在墙面，然后向上滑动，随着角度增大，身体也可以逐渐靠近墙面，终末端停留15-20秒，然后放松缓慢放下 肩胛骨的运动 做主动耸肩感觉肩胛骨在向上滑动，然后同时做将肩胛骨后缩相互靠拢的动作，一共做10个来回。 仰卧外旋外展牵伸 仰卧，双手放在颈后，屈肘指向天花板，慢慢打开肘关节尽量把手臂贴向床面，终末端停留5-10秒，然后缓慢收回。 水平内收牵伸 更多>

肩峰撞击症的患者通常会去骨科诊治，骨科通常先给予口服消炎止痛药，效果不佳则选择局部封闭治疗，依然无效则会建议关节镜手术清理。这些都是治疗肩峰撞击症的有效手段，但还是有一些患者尤其是那些酷爱运动、喜欢健身的年轻人依然会出现症状复发的情况。究其原因是在治疗时忽略了肌肉失衡的原因。 康复医学科在诊治肩峰撞击症的时候，不仅关注肩峰下结构（滑囊、冈上肌肌腱）发生的病理变化：滑囊炎症、肌腱发炎（见图1），更注重从生物力学角度去探析肩峰撞击症的发病机制，从而针对性制定相应的治疗手段。 图1：肩峰撞击症的病变部位 我们认为大部分肩峰撞击症的患者，存在肌肉不平衡情况。肩峰撞击症患者的主要临床表现是手臂上举至最高点出现肩部疼痛。这主要是因为上举动作的时候肩峰和肱骨头之间的间隙变窄，肱骨头撞击到肩峰下的结构（滑囊、冈上肌肌腱），反复撞击造成滑囊发炎，进一步进展可以使得冈上肌肌腱产生炎症（如图1）。 在患者上举的过程中，有两组肌肉分别对肱骨头产生上提和下拉的作用（见图2、图3）。上提肱骨头的肌肉是三角肌、冈上肌，下拉肱骨头的肌肉是冈下肌和肩胛下肌、小圆肌（如图2）。酷爱运动和健身的朋友往往比较少练习下拉肱骨头的这些小肌肉，从而造成这两组肌肉的失衡，肱骨头过度上提从而撞击其上方的肩峰，造成夹在中间的滑囊和冈上肌发炎。除了肱骨头过度上移，造成肩峰下间隙变窄之外，另一个方面肩胛骨在上举的过程中位置异常也会导致肩峰过度下降，同样会造成撞击，这一点常常被临床医师所忽略。姿势评估和动作分析恰是康复科的专业特长。如图所示，患者左侧肩胛骨在手臂静止摆放在体侧和上举的过程中都显示出跟健侧（右侧）不一样的位置。造成这样的原因是因为肩胛骨周围肌肉力量不足，尤其前锯肌（如图5）。 图2：肩袖小肌群：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌 图3：粗大的三角肌 图4：手臂上举过程中左侧肩胛骨异常位置 更多>

“肩周炎”更确切的专业名词为冻结肩，又称缩窄性关节囊炎。原发性冻结肩是由于不明原因引起的肩关节囊发炎并进一步增厚、挛缩从而造成的患者肩关节疼痛和活动受限。如下图所示。患者往往因为肩痛和活动受限来医院诉求治疗。肩周炎常常造成患者穿衣裤、个人清卫生、洗浴等日常活动的困难，严重影响生活质量。 注：左侧为正常肩关节的关节囊，右侧是发炎、增厚、挛缩的关节囊。引自:http://www.orthopaedics.com.sg 肩周炎患者往往首诊骨科、中医针灸/骨伤。骨科一般会给予口服消炎止痛药、关节腔封闭注射。这些治疗可有效改善患者疼痛症状，中医针灸也会对镇痛有一定作用。但患者肩关节活动受限并不能得到很好的改善，因为这种活动受限并非单纯由于疼痛引起，更多的是因为关节囊增厚、挛缩引起。所以可想而知，没有针对关节囊挛缩的治疗手段是无法改善患者关节活动度的，而患者需要肩关节有满足日常起居所需的活动范围。 肩周炎的康复治疗是一个长期的过程，在不同阶段会针对疼痛和活动受限做相应的处理。对于早期以疼痛为主的患者，康复科除了让患者口服消炎止痛药物之外，还有康复科特有的一些镇痛治疗手段，如激光、干扰电。对于中期以活动受限为主的患者，我们则重点给予关节松动治疗，这个阶段患者除了一周2-3次来康复科接受专业康复治疗外，居家治疗也同样重要。我们会在门诊指导患者回家进行各种自我松动、自我牵伸和肌力训练。 绝大多数患者的肩周炎有自愈特征，但这个过程很漫长，平均病程为2年。康复的意义在于在患者最困难的时候（夜间痛、活动严重受限），减轻疼痛、改善功能，助患者一臂之力，提高患者的生活质量，帮助其度过最痛苦的阶段。 康复医学科拥有区别于其它学科如骨科、中医科独有的运动疗法和手法。运动疗法包括关节运动、牵张运动。手法也区别于中医的推拿或按摩，是利用力学原理的北欧徒手治疗技术-关节松动术。增加关节活动度最重要的是使用适当的关节运动、牵张运动及关节松动术，来撑开粘黏的关节囊，以改善关节活动度及功能。在施行运动治疗之前，可先使用热敷、短波、超声波、干扰电等，以改善关节囊、肌肉、肌腱、韧带等的延展性。此外，也可以在运动治疗前服用短效的消炎止痛剂。若运动后肩膀感到酸痛，亦可局部冰敷或服用消炎止痛剂。值得一提的是关节松动技术不同级别的治疗强度，不仅可以改善关节活动度还能起到镇痛作用。无痛治疗是康复医学科遵循的治疗理念。 关节松动术是由康复医师或康复治疗师实施的徒手治疗技术。对于肩关节施行各个方向的牵引来牵伸开粘连挛缩的关节囊，同时在手法牵引的同时鼓励患者主动活动关节，从而达到增大患者关节的主动活动度。这种治疗手段效果立杆见影。患者往往治疗后，肩关节在各个方向的活动度都可以得到不同程度的改善。常常令患者喜出望外。 组图示关节松动术在各个方向牵伸缩窄的关节囊。 相关居家训练文章见我挂号网个人网站发表的文章。 更多>

肩痛门诊诊治范围： 肩周炎（冻结肩） 长期运动和工作劳损引起的慢性肩痛（肩峰撞击症、肱二头肌长头肌腱炎、肩袖肌腱炎） 肩关节脱位、大结节撕脱骨折保守治疗后的肩关节疼痛合并活动受限 肩关节周围骨折术后肩关节疼痛伴活动受限 肩袖损伤保守治疗以及关节镜术后康复治疗 老年性肩关节骨关节炎 治疗手段： 3M 物理因子治疗（Modality）超声波、微波、激光 手法治疗（Manual）关节松动术、深部摩擦按摩技术 运动治疗（Movement）牵伸运动、稳定性训练、离心力量训练 药物 1. 口服消炎止痛药物 2. 注射皮质类固醇激素 更多>